规范化预防接种门诊评审审批表.pdfVIP

规范化预防接种门诊评审审批表 申报单位（章） 申报时间— 填表说明 一、请用钢笔填写，字迹清晰、工整，语言简明，内容准确, 不 得涂改。 二、需逐项填写，不得漏项，如无法填写需加以说明。 三、申请表所列项目如资料过多，可以另加页，盖公章后生 效。 四、申请表一式三份，市、县卫生行政部门和申报单位各留一份 存档。 五、申报单位对填报内容及提供的门诊场地、设备等资料均 真 实、可靠。如有虚假承担相应责任。 单位名称 单位地址 单位法人代表 单位性质 负责人/联系人 联系电话 传真 邮政编码 医疗机构执业 许 医疗机构执业 许 可证发证单位 可证号 服务人口 接种门诊面积 m2 预防接种人员基本情况 年龄 卫生专业 姓名 性别 学历 参加工作时间 培训合格时间 （岁） 职称 提供审批的资料（请在所提供资料前打V） 1、医疗机构执业许可证复印件； 2、所有预防接种人员执业资格证书复印 :: 件 7明复印件； 3、所有预防接种人员专业培训考核合格 ＞链室、接种室、候诊室、观察室等所需 仪 证 申报单位 自评得分 项 U 得分 项 目 得分 1、房屋及设施配置 1、人员配置 2、人员配置 2、冷链管理 一 、 3、冷链配置 3、疫苗管理 硬 件 4、消毒设施与接种器材 部 管理 4、消毒与接种器材管理 分 5、健教设备 亍 5、免疫接种服务 6、儿童预防接种信息化 6、资料管理 设备 合计：一、硬件部分： 分 7、健康教育 二、软件部分： 分 、 监测 8 AEFI 9、儿童预防接种信息化 三、 共计：分 建设 申请单位意见： 年 月 日 县级评审小 组审核结果 项 U 得