天然气企业燃气工程沟槽开挖验收记录式样.doc

天然气企业燃气工程沟槽开挖验收记录 工程名称 ××××工程 施工地点 （具体位置） 启动编号 ××-××××-××-×× 沟槽起止桩号 0+××～0+×× 管 径 dn×× 开挖方式 人工/机械 土质类别 ×类 沟槽断面示意图 a a H 警示带或示踪带 300～500 注：开挖尺寸及回填材料应遵照城镇燃气工程定型设计：R007/21执行，现场如遇特殊情况再做特殊调整 b 序号 沟槽范围 中心线偏移 沟底标高 沟底宽度 备注 允许偏差(±20mm) 实测 允许偏差(0～-20mm) 实测 允许偏差(+100～0mm) 实测 1 a×b×H 4 0 30 2 10 -10 15 3 -10 -10 25 4 -8 -10 20 5 2 -20 10 备注：(沟低是否异常,处理措施) 施工单位(章) 　 　 　 监理单位(章) 　 　 　 项目公司（章） 　 ××××公司 　 ××××公司 　 ××××公司 　 质检员:××× 　 总/专业监理工程师: 　 现场代表：××× 　 　 　 　 ××× 　 　 技术负责人: 　 　 　 　 ××× 　 　 　 　 ×年×月×日 　 　 　 ×年×月×日 　 　 　 × 年×月× 日