天然气企业燃气工程管沟回填检查记录式样.doc

天然气企业燃气工程管沟回填检查记录 启动编号：××-××××-××-×× 工程名称 ××××工程 管沟位置 （桩号示意） 施工单位 ××××工程公司 管 沟 开 挖 管沟情况 管沟深度 管沟宽度 设计宽度 实际宽度 平整度 中心偏移 实长 设计深度 实际深度 上口宽度 沟底宽度 上口宽度 沟底宽度 　 　 　 　 　 　 　 　 　 （本部分内容可简单说明，利用简图说明也可） 管 沟 回 填 细土回填情况 二次回填情况 地貌恢复情况 示意图 　 　 平整与否或是否接近原貌的描述 　 　 　 　 　 　 　 （描述分层回填的高度及材料） 参照沟槽开挖验收记录的图示 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 施工单位 (章) 　 　 监理单位 (章) 　 项目公司 (章) 　 ××××工程 ××××工程 ××××工程 质检员: ××× 　 专业监理工程师:××× 　 现场代表:××× 　 　 　 　 　 　 　 技术负责人:××× 　 　 　 　 　 　 　 × 年 × 月 × 日 　 × 年 × 月 × 日 　 × 年 × 月 × 日