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实用标准文案 首次病程记录 2016-09-14 14:12:36 患者张泽球，男，68 岁，因“反复头晕、右侧肢体无力 3 年余，加重伴胸痛 3 天”于 2016-09-14 入院。其病史特点如下： 老年男性，已婚 病程：3 年余 临床表现：头晕伴双下肢乏力。因间断性头晕、无头痛，呈渐进性加重继之出现右侧肢体麻木、酸软、无力行走、不能拿重物、不能参加重体力劳动，住院治疗后症状缓解好转出院。三天前无明显诱因上述症状加重伴阵发性胸前区疼痛，无放射痛约数分钟后缓解。门诊以脑梗塞后遗症收住入院 既往体健，否认“肝炎”“结核”“伤寒”等传染病史，否认药物食物过敏史， 无输血史，无外伤史，无手术史 查体： T37℃ P70 次/分 R20 次/分 BP120/80mmHg 发育正常，营养中等， 神情合作，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率 70 次/分，律齐，未闻及心脏杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及肿大，脊柱生理弯曲存在，无畸形，两侧肢 体关节无红肿，右侧肢体活动不便，肌力：Ⅱ～Ⅲ级，桡动脉搏动正常，股动脉及肱动脉 无枪击音。生理反射存在，两侧膝反射不对称。余病理反射未引出四肢发育正常，无畸形， 病理反射未引出。 辅查：生化：TG：2.6mm/L、CHO：6.47mm/L 增高 TCD:脑供血正常 ，心电图： S-T 改变考虑冠心病 常宁市人民医院就诊住院治疗（行脑 CT（2013.7.10CT 号 1026）检查： 腔隙性脑梗塞、脑萎缩） 拟诊讨论： 诊断依据：（1）患者，男，68 岁因间断性头晕、无头痛，呈渐进性加重继之出现右侧肢体麻木、酸软、无力行走、不能拿重物、不能参加重体力劳动，住院治疗后症状缓解好转出院。三天前无明显诱因上述症状加重伴阵发性胸前区疼痛，无放射痛约数分钟后缓解。 查体： BP120/80mmHg 发育正常，营养中等，神情合作，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率 70 次/分，律齐，未闻及心脏杂音。右侧肢体活动不便， 肌力：Ⅱ～Ⅲ级，桡动脉搏动正常，股动脉及肱动脉无枪击音。生理反射存在，两侧膝反 精彩文档 实用标准文案 射不对称。余病理反射未引出四肢发育正常，无畸形，病理反射未引出。 辅查：生化：TG：2.6mm/L、CHO：6.47mm/L 增高 TCD:脑供血正常 ，心电图：S-T 改变考虑冠心病 常宁市人民医院就诊住院治疗（行脑 CT（2013.7.10CT 号 1026）检查：腔隙性脑梗塞、脑萎缩 鉴别诊断：（1）肋间神经痛：本病痛疼常累及 1-2 个肋间，但并不局限于胸前， 为刺痛或灼痛，转身可使疼痛加重，沿神经行经处有压痛： 神经官能症：多为短暂（几秒刺痛）或隐痛，患者常不时吸一口大气或叹息性呼吸，身体常疲乏及其他神经衰弱症状。 脑血管痉挛：头痛头晕反复发作持续数分钟缓解，无后遗症，TCD 可供 鉴别。 脑出血：多在动态时发生，起病急，有意识降碍，有头痛呕吐症状，瞳孔不等大等圆，多有偏瘫 CT 脑内高密度病灶影。 入院诊断：1.冠心病 脑梗塞、脑萎缩 高血脂病例分型：C 型 诊疗计划： 按内科护理常规 予以完善相关检查：如三大常规，胸片、TCD 等 予以护脑，扩冠，降脂，改善心脑供血等对症支持治疗。 医生签名: 2016.09.15 9:00 上级医师查房记录 今随业务院长申玉梅主治医师、科主任张小军主治医师查房，患者张泽球，男， 68 岁，因“反复头晕、右侧肢体无力3 年余，加重伴胸痛 3 天”入院。查体： T37℃ P70 次/分 R20 次/分 BP120/80mmHg 发育正常，营养中等，神情合作，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率 70 次/分，律齐，未闻及心脏杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝 精彩文档 实用标准文案 脾肋下未扪及肿大，脊柱生理弯曲存在，无畸形，两侧肢体关节无红肿，右侧肢体活动不 便，肌力：Ⅱ～Ⅲ级，桡动脉搏动正常，股动脉及肱动脉无枪击音。生理反射存在，两侧 膝反射不对称。余病理反射未引出四肢发育正常，无畸形，病理反射未引出。生化：TG： 2.6mm/L、CHO：6.47mm/L 增高 TCD:脑供血正常 ，心电图：S-T 改变考虑冠心病 常宁市人民医院复查脑 CT（2016.9.14CT 号 0137061）检查：双侧基底节区、双侧脑室腔隙性脑梗塞、脑萎缩。胸片提示冠心病、B 超、三大常规等回报无异常。申玉梅主治医师分析：根据患者病史临床症状体查及辅助检查认为以上诊断明确指示进一步完善相关检查。指示予以 改善冠脉供血溶栓及降血脂治疗。张小军主治医师认同上述诊断改善微循环、心功能、营 养脑神经等处理，并密切观察病情变化，遵上级医师执行嘱家属帮患者定时翻身防止褥疮。 医师签名： 2016.9.16 9:20 今日查房，