职工基本医疗保险个人账户一次性支取申请表.xlsVIP

表7 Print_Area 职工基本医疗保险个人账户一次性支取申请表 支取人签字： 年 月 日 参保人基本情况 姓名 身份证件号码 支取原因 □死亡 □出国定居 □主动放弃 □其他 工作单位 账户号码 开户行 行号 继承人（代表人）基本情况 与参保人关系 联系电话 常驻地址 经协商，由 代表全部继承人办理支取业务，有关款项汇入参保人单位银行账户。分配事宜自行解决，由此产生的法律纠纷由代表人自行负责。 单位签字（盖章）： 年 月 日 被委托人基本情况（如无被委托人，无需填写） 备注 注：“主动放弃”指（1）在达到规定的领取养老金条件前，中国境内就业的外国人离境的或港、澳、台居民离开内地（大陆）的，经本人书面申请终止社会保险关系的，个人账户一次性支付给本人；（2）已获得港、澳、台居民身份的原内地（大陆）居民，离开内地（大陆）时已选择终止社会保险关系的，原缴费年限不再合并计算，个人账户一次性支付本人。“其他”指符合统筹地区政策的其他情形。