糖尿病病历模板15941.pdfVIP

主诉：糖尿病病史3 年余，头晕，胸闷，乏力一周 现病史：患者发现血糖增高至今有3 年余。表现为头痛，头晕，口渴，口 苦，乏力等。当时查空腹血糖11.2mmol/L,长期口服降糖药物（二甲双胍，美吡 达、消渴丸，量不详）血糖控制在6.11mml/L-7.OOmmol/L 左右。每逢血糖增高 时，就会出现头晕，头痛，心慌，体乏无力。一周前患者前感觉比以前明显饥 饿，头晕、胸闷、胸痛、体乏，同时小便较前有所增加，无抽搐、昏迷；无双 下肢浮肿，双视力无明显下降。今为求进一步治疗，前来我院，门诊查以“糖尿 病”收入我科。患者自发病以来，神志清，精神可，多食，多饮，小便多，大便 尚可，体重明显减轻3 公斤。 既往史：患者既往健康状况一般；患有“糖尿病”病史3 年；无手术外伤、 输血及献血史。无食物药物过敏史。预防接种不详。 个人史：生于原籍；无外地长期居住史；无疫水、疫区接触史；无其 它特殊不良嗜好。 婚育史：适龄结婚；家人均健康，家庭关系和睦。 家族史：父母均已故，原因不详，否认有家族性遗传病和传染性疾病史。 体格检查 T 36.6 ℃ P 80 次/分 R 20 次/分 BP 130/80mmHg 发育正常，营养中等，自动体位，神困体乏，查体合作。全身皮肤粘膜无 黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅 无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约 2.5mm,对光反射灵敏，调节反射存在;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛; 耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常; 口唇无紫绀，牙龈无充血; 咽腔无充血，扁桃体不肿大。颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒 张，双侧甲状腺未触及肿大。呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。胸骨无压痛; 叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。心尖搏动不可明视。心前区无 隆起，未触及震颤; 叩诊心浊音界不扩大，心率80 次/分，律齐，各瓣膜听诊区 未闻及病理性杂音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。腹软，肝 1 / 5 脾肋下未触及；剑下及左上腹压痛（- ）; 叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性;双肾区 无叩击痛。听诊肠鸣音正常肛门外生殖器未查。脊柱生理弯曲存在，无压痛及 叩击痛。四肢各关节无畸形，双下肢未发现水肿。病理反射未引出。 专科检查 神志清，无失语，无构音异常，一般情况可。嗅觉视力未测，两眼各方向 运动充分，两侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，直接间接对光反射灵敏，未引 出眼震。感觉系统无异常，右侧肌张力亢进。颈软，双克尼格氏征（- ）布鲁金 斯基征（- ）右侧巴彬斯基征（- ）左侧（- ）。 辅助检查 血脂：总胆固醇5.55mmol/L 甘油三酯2.47mmol/L;血清葡萄糖 32.55mmoi/L；肝肾功能：无明显异常改变（- ）；经颅多普勒：所测颅内部分动 脉血管血流速度增快；腹部彩超示：1.肝弥漫性回声改变2.双肾小结石；心电图 示：窦性心动过速，心电轴正常。 初步诊断：糖尿病 医师： 2017-04-12 16：30 首次病程记录 患者***，女71 岁，以“糖尿病病史3 年余，头晕，胸闷，乏力一周 为主 诉入院。患者发现血糖增高至今有3 年余。表现为头痛，头晕，口渴，口苦， 乏力等。当时查空腹血糖11.2mmol/L,长期口服降糖药物（二甲双胍，美吡达、 消渴丸，量不详）血糖控制在6.11mml/L-7.OOmmol/L 左右。每逢血糖增高时， 就会出现头晕，头痛，心慌，体乏无力。一周前患者前感觉比以前明显饥饿， 头晕、胸闷、胸痛、体乏，同时小便较前有所增加，无抽搐、昏迷；无双下肢 浮肿，双视力无明显下降。今为求进一步治疗，前来我院，门诊查以“糖尿病 收入我科。患者自发病以来，神志清，精神可，多食，多饮，小便多，大便尚 可，体重明显减轻3 公斤。患有“糖尿病 病史3 年。查：T 36.6 ℃ P 80 次/分 R 20 次/分 BP 130/80mmHg。发育正常，营养中等，自动体位，神困体乏，查体 合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。全身浅表淋 2 / 5 巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧 瞳孔等大等圆，直径约2.