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省内危险废物转移联单申请表 产生 单位 单位名称 (盖章) 法人代表 联系人 联系电话 联系地址 邮 编 接受 单位 单位名称 法人代表 联系人 联系电话 联系地址 邮 编 证书编号 经营类型 经营类别 接收、运输是否同一单位 □是（运输单位情况不需再次填写） □否 运输 单位 单位名称 法人代表 联系人 联系电话 联系地址 邮 编 证书编号 经营范围 运输路线及途经城市： 废物名称 危废代码 形态 包装方式 申请转移数量（吨） 转移时间、频次 环保部门 是否同意 发放联单 经办人 发放联 单编号 附件：1．接受单位危险废物经营许可资质证明；2．接受单位同意接收的证明材料，如处置协议；3．危险废物运输单位的资质证明材料和运输协议；4．危险废物运输应急防范措施及应急预案。5．年度初次申请危险废物转移的，还需提交危险废物管理计划申请表及备案意见。 跨市转移路线图模板： XX单位向XX单位转移危险废物的运输路线图 路线：济南XX公司——XX路——G2京沪高速——G22青兰高速——XX路——济南XX公司 途径：济南XX公司————莱芜市——临沂市——潍坊市——青岛市（只填写地级市）