受限空间监护登记表.docxVIP

受限空间监护登记表 装置/单元名称 设备名称 原有介质 作业单位 作业内容 监护人 主要危险因素 作业时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 采样分析时间 氧含量 可燃气体含量 有毒气体含量 采样分析人员 年 月 日 时 分 % % % 年 月 日 时 分 % % % 年 月 日 时 分 % % % 年 月 日 时 分 % % % 主要应采取措施 选项 ( √ · ×) 1 是否有效隔离连接设备及管道 2 是否需要经过清洗置换 3 是否需要强制通风 4 是否需要切断相关电源并挂牌上锁 5 作业过程中是否需要定时采样分析 6 是否需要办理其他作业许可证 7 进出救援通道是否畅通 8 临时用电是否符合要求 9 作业人员是否需要佩戴特殊防护用品 10 是否准备必要的急救设施 11 12 作业人员信息 序号 姓名 电话 进入时间 出来时间 监护人签字 1 2 3 4 5 6 说明：此表一式三份，现场监护人1份，检修单位/外来施工单位1份，安全环 保部备案1份。跟随受限空间作业许可证同时保存1年。