护理文书书写规范及质量控制.pptxVIP

护理文书书写规范及质量控制;一、护理文书常见问题分析;（一）体温单常见问题;（一）体温单常见问题;（一）体温单常见问题;（二）医嘱单常见问题;（二）医嘱单常见问题;（二）医嘱单常见问题;（二）医嘱单常见问题;（二）医嘱单常见问题;（三）输液卡常见问题;（三）输液卡常见问题;(四）护理记录常见问题;1、首次护理记录书写不完整;2、病人转科记录不规范;3、转入护理记录太简单? ;4、缺乏连续性、及时性、完整性?;4、缺乏连续性、及时性、完整性?;对有不安全因素的患者进行的教育指导??记录； 项目填写不全，记录不准确。 给药:药物的给药时间（必要时）剂量、方法、注意事项、风险步骤预防记录、效果 （作用与副作用） 可记录为：患者主诉不同意输液，予以解释输液对治疗的重要性，仍拒绝，报告××医生，请病人签字。 我们应描述血压等的具体测量数值和症状表现。 （√）告知家属需留陪护人员； 4、各器官功能障碍的症状。 医生开医嘱的时间与实际不符，护士未予指出而是错误地执行，导致执行时间跨度大，甚至出现超医嘱前执行； （√）患者心律不齐，已通知医生，遵医嘱继续观察。 实际病人的生命体征有很大个体差异，病人有时的病情变化是我们无法预见的，如果病人出现意外，将给我们带来很大压力和麻烦。 （2）医生有医嘱，应记录执行采取的措施； 危重患者护理记录单 原则上只要有护理措施就应有护理效果 出院时间、疾病转归、治疗、留置的管道、告知拔管拆线时间、病人情况、出院后继续进行的护理和治疗、复诊时间、地点。 睡眠：入睡困难表现、原因、处理（用药等）、效果;5、记录语言不准确或不清楚;5、记录语言不准确或不清楚;6、语言表述不恰当;6、语言表述不恰当;7、无重点、无意义，缺乏个性化?;7、无重点、无意义，缺乏个性化;7、无重点、无意义，缺乏个性化;8、医护记录不相符，或记录单 互相矛盾;? 8、医护记录不相符，或记录单互为矛盾;8、医护记录不相符，或记录单互为矛盾;9、主观与客观混淆不清;9、主观与客观混淆不清;9、主观与客观混淆不清; 客观资料 主观资料 患者提出不想输液 “患者不合作拒绝输液” 可记录为：患者主诉不同意输液，予以解释输液对治疗的重要性，仍拒绝，报告××医生，请病人签字。 ;10、编造记录内容;10、编造记录内容;写什么？怎么写？;PIO思路方式;影响书写因素;怎 样 记 举 例 ;入院 ;出院 ;预术 ;手术 ;检查与监护;生命体征的描述;意识瞳孔;面色、皮肤、血运;症状记录;吸氧、用药;护士与医生的记录就会出现差异，从而使病历所具有 如大小便、体重、血压等 输液通畅（输液每分多少滴，输液部位无红肿） 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。 8、医护记录不相符，或记录单 互相矛盾 实际病人的生命体征有很大个体差异，病人有时的病情变化是我们无法预见的，如果病人出现意外，将给我们带来很大压力和麻烦。 用药或急救有何反应及效果，如心电图改变、呼吸、脉搏、瞳孔、面色、皮肤温、湿度及意识的变化，一旦心跳、呼吸恢复，应详细记录时间，以便能看出从抢救开始到复苏成功共用多少时间。 给药:药物的给药时间（必要时）剂量、方法、注意事项、风险步骤预防记录、效果 （作用与副作用） 瞳孔：大小（毫米） 、形状、对称性、对光反应，异常情况处理、结果 4、缺乏连续性、及时性、完整性 8、医护记录不相符，或记录单互为矛盾 观察记录体温脉搏呼吸血压神志及尿量的变化； 血压：具体数值，有无高血压或血压过低及处理?、结果 如体温39℃（测），全身灼热感（触），主诉“腹部绞痛”（听），显得焦虑不安（看），嘴唇干裂（看）等。 （2）医生有医嘱，应记录执行采取的措施；;昏迷病人 ;休克病人 ;重危病人 ;重危病人;重危病人;二、护理文书的内容;记录的重点是护理行为，包括： 1、护理措施 2、病情观察 3、护患沟通 4、健康指导 5、执行医嘱 （但执行医嘱不作为核心内容，特别长期给药者应体现整体人文观念） ; 1、护理措施;1、护理措施;2、病情观察;3、通知医生未作处理如何记？;3、通知医生未作处理如何记？;4、告知患者或家属自己做的操 作如何记？;5、如何记录患者的主诉内容;6、健康教育如何记录?;7、液体中有异物，患者家属质疑应如何记录？;8、术后病人交接压伤时切口算不算皮肤不完整？;三、哪些是必须记录的内容？;四、记录中应反映哪些问题？;五、护理文书的重要性;护理记录能证明护士执业中无过错，是重要的法律依据。 患者的主诉、观察到的体征、