国家消防装备质量监督检验中心.docx

编号： 产品名称检验类别 委托名 称 委托 单位 地 址 电 话 受 受 检 单 位 地 址 电 话 生 产 名 称 国家消防装备质量监督检验中心 检验/检测协议（合同）书 型号规格 型式检验 □ 全性能委托检验 □ 委托检验 □ 定型检验 □ 强制性检验 □ 联 系 人邮政编码传 真 法人代表邮政编码传 真 法人代表 单 位 地 址 电 话 抽 样 者抽样基数  样品数量 邮政编码传 真 抽样地点附 送 技 术 抽样日期检 验 依 据 检 验 项 目 报告领取报告邮寄地址、邮编 样品检验后续处理 产品照片 生产日期 文 件 产品标准： 其它： 自取 □ 邮寄 □ （未填一律视为自取） 报 告 电 接收人 话 自行领回 □ 放 弃 □ （未填则默认为放弃） 无需照片 □ 自行提供 □ 中心照片 □ 检验费用  （元） 检验前支付 □ 报 告 完 成 后 支 付到帐日期： □ 委托人收到报告后 30 天内，未自行领回样品的，视为放弃。 本协议（合同）书须经双方盖章后生效。 备 注 3.本协议（合同）书一式二份，双方各执一份。 4.本协议（合同）履行过程中，双方发生争议，先协商解决，如不能达成一致，提交上海仲裁部门仲裁。 其它： 委托方（盖章）： 受理方（盖章）：国家消防装备质量监督检验中心 委托人（代理人）： 受理人： 日期： 日期： 1