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自贡市护理质控中心护理质量专项检查记录 受检医院： 检查专家： 检查日期： 序号 评 审 条 款 自评 结果 专家评审 结果 存在问题 1 2.4.2.2为患者提供办理入院、出院手续个性化服务和帮助。 2 2.4.3.1加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供 连续医疗服务 3 2.4.4.1加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后 医疗、护理及康复措施的知晓度。 4 3.1.1.1对就诊患者施行唯一标识 (医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号 码、病历号等) 管理。 5 3.1.2.1在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等 项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。 (★) 6 3.1.3.1完善关键流程 (急诊、病房、手术室、 I C U 、产房、新生儿室之间流 程) 的患者识别措施，健全转科交接登记制度。 7 3.1.4.1使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科 (室) ，手术室、急诊室等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。 8 3.2.3.1有危急值报告制度与处置流程。 9 3.5.1.1严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易 制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。 10 3.5.1.2有高浓度电解质、听似、看似等易混淆的药品贮存与识别要求。 11 3.6.1.1根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作 流程。 12 3.6.2.1严格执行“危急值”报告制度与流程。 (★) 13 3.7.1.1对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措 施防止意外事件的发生。 14 3.7.2.1有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处置预案与工作流程。 15 3.8.2.1落实预防压疮的护理措施。 16 3.8.1.1有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。 17 3.8.2.1落实预防压疮的护理措施。 18 3.9.1.1有主动报告医疗安全 (不良) 事件的制度与工作流程。 (★) 序号 评 审 条 款 自评 结果 专家评审 结果 存在问题 19 3.9.2.1有激励措施鼓励医务人员参加《医疗安全 (不良) 事件报告系统》网上自 愿报告活动。 20 3.10.1.1针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属提供相关的健康知识教育，协助 患者对诊疗方案做出正确理解与选择。 21 3.10.2.1主动邀请患者参与医疗安全活动。 22 5.1.1.1有在院长 (或副院长) 领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标 管理。 23 5.1.1.2医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。 24 5.1.2.1执行三级 (医院-科室-病区) 护理管理组织体系。 25 5.1.2.2按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。 26 5.1.3.1实施护理人员分级管理，落实岗位责任制，明确临床护理内涵及工作规范 。 27 5.1.4.1实行护理目标管理责任制、 岗位职责明确。 28 5.1.4.2落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。 29 5.1.4.3护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性。 30 5.1.4.4能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修订部分均遵守相关法律 、法规和规章。 31 5.1.4.5定期开展护理管理制度的培训，有培训记录。 32 5.2.1.1有护理人员管理规定，对各项护理工作有统一、明确的岗位职责和工作标 准，有考评和监督。 33 5.2.1.2对各级护理人员资质进行严格审核。 34 5.2.1.3有聘用护理人员资质、 岗位技术能力及要求、薪酬的相关制度规定和具体 执行方案，并有执行记录。 35 5.2.1.4有全院护理人员的人员名册、薪酬、享有福利待遇、参加社会保险等信 息，落实同工同酬。薪酬向临床一线和关键岗位倾斜，体现多劳多得，优绩优酬 36 5.2.1.5护理人员能够获得与其从事的护理工作相适应的卫生防护与医疗保健服务 。 序号 评 审 条 款 自评 结果 专家评审 结果 存在问题 37 5.2.2.1有护理单元护理人员人力配置的依据和原则。 38 5.2.2.2有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行的方案。 39 5.2.3.1根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，合理配置人力资源。 40 5.2.3.2对护理人力资源实行弹性调配。 41 5.2.4.1建立基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求的绩效考 核办法与评优、晋升、薪酬挂钩。