心理健康教师C证申请表.docxVIP

申请编号： 浙江省中小学心理健康教育教师上岗资格证书?申请表 申 请人： *****工作单位：婺城区白龙桥中心小学 里请日期：2017年月10月13日申C级资格证书 浙江省中小学心理健康教育指导中心编制浙江省中小学心理健康教育教师 上岗资格证书申请表填写说明 一、岗位职责 持有C级资格证书的教师可以应聘我省中小学心理健康教育教师岗位，可以单独从事心理辅 导课的教学，并且可以在A证教师的指导下进入学校辅导室从事个别辅导的实习工作。 二、申请条件 1、持有教师资格证； 2、获得C级资格证书培训合格证或省自考委颁发的《心理健康教育基础知识培训合格证书》。 县 区 指 导 中 心 审 查 意 见市 指 导 中 负责人（签名）单位（盖章） 年 月 日负责人（签名） 单位（盖章）年 月 日 核 意 见省 指 导 中 心 审 核 意 见 核 意 见 省 指 导 中 心 审 核 意 见 单位（盖章）年 月 日 以下由省心理健康指导中心填写 省指导中心对免试申 请的审核意见 参加面试时间 年 月 日 参加面试地点 准考证编号 面试成绩 培训考核证书号码 发放（试用）证书 时间 年 月 日 证书编号 年 度 考 核 情 况 时间 考核意见 考核单位 备注 试用期考核结论 正式证书发放时间 年 月 日 证书编号 附录：申请人需递交有关资格证书的复印件清单： 1、个人身份证2、教师资格证 4、学历证书5、C级资格证书培训合格证或省自考委颁发的《心理健康教育基础知识培训合格证书》 6、心理辅导课开课证明及公开课证明7、各种相关荣誉证书以及相关论文、论着等 三、申请程序 I、申请人从省教科院网站下载c级资格证书申请表，填写完毕，交区、县中小学心理健 康教育指导中心初审； 2、由区、县指导中心填写审查意见，汇总交市指导中心复审，复审通过后由市指导中心 统一向省指导中心提出资格认证申请； 3、省指导中心根据市指导中心的申请，委托“浙江省学校心理健康教育专业指导委员会” 负责对各市申请教师进行资格认证； 4、省指导中心根据“浙江省学校心理健康教育专业指导委员会”的认证意见，核发C级 资格证书。 四、免试条件 1、已获得心理学、教育学本科或专科文凭者申请C级资格证书可免于培训考核，直接申 请资格认证； 2、获得心理学、教育学本科或专科文凭、心理辅导课累计超过20课时且有市级三等奖 以上心理健康教育成果获奖者可免试申请C级资格证书。 五、填表须知1、请用黑/蓝墨水钢笔据实填写，字迹端正清楚。 2、本表应填写一式三份，县、市、省指导中心各留一份，可按同样规格复印。 3、请提供本人近期脱帽半身正面二寸标准照四张，三张照片分别粘贴在三份表格上， 一张用于证书制作，反面请写上姓名和单位。 4、请将所提供的复印件按表格中“复印件清单”的顺序依次编号排好，固定在本申 请表的最后面。 5、应递交的复印件参见附录。 姓名 *** 性别 女 出生年 月 1970年3月 本人近期 脱帽二寸 半身照片 现任 职务 无 现任 职称 一级 已获 学位 无 工作 单位 婺城区白龙桥中心小学 通信 地址 婺城区白龙桥中心小学 321025 联系 Email 最高 学历 专科 毕业 学校 金华教育学院 所学 专业 中文教育 心理 时间 专业（课程） 举办单位  健康 教育 培训 情况 2005年5月 人际关系心理学和心理咨询与辅 导 金华教育学院 2007 年 11 月 15 日 心理危机干预 婺城区白龙桥中心小学 本 人 简 历 时间 工作单位 所任职务 工作内容 1989. 8—1993. 7 金华县洋埠初中 教师 教学工作和班主任工作 1993. 8—1994. 7 金华县白龙桥初中 教师 教学工作和班主任工作 1994. 8一至今 婺城区白龙桥中心小 学 教师 教学工作、班主任工作 本 人 获 奖 或 发 表 的 相 关 时间 论文题目 1999年7月 《劳动与生活》 2000年8月 《教学中的多感官 参与》 2002年1月 《语文教学应注重 学生口语表达能力 的提高》 2002 年 12 月 《小学生课外阅读 能力培养的实践举 措》 主办单位或杂志名称 获奖级别 金华县教育局 县一等奖 婺城区教文体局 区级三等奖 婺城区教文体局 区级三等奖 浙江省教育学会 省三等奖 论 文 相 关 的 奖 励 或 荣 誉 称 号 时间 名称 主办单位 备注 2013年9月 婺城区优秀班主任 婺城区教育局  心 理 健 康 教 育 工 作 经 历 自参加工作以来，就一直担在教学一线工作，在与学生交流沟通中，对 学生的心理开展特别关注，并运用所学到的教育学和心理学知识教育和管理 学生，培养学生的心理认知能力和健康It绪，培养学生高尚的情操、坚强的 意志和良好的品格。此外在空余时间能