医院三甲条款目录.pdf

三甲条款目录三甲条款目录 （临床科室3333 个盒子） 一、首诊负责制度 1、首诊负责制度内容 2、科室自查记录 3、医务科督查记录 二、三级查房制度 1、制度内容 2、科室自查记录 3、医务科督查记录 三、会诊制度 1、制度内容 2、科室自查记录 3、医务科督查记录 四、分级护理制度 1、制度内容 2、科室自查记录 3、医务科、护理部督查记录 五、值班、交接班制度管理 1、制度内容 2、医生交接班记录。 2、科室自查记录（每月至少一次） 3、医务科督查记录（每季度至少一次） 六、疑难病例讨论制度 1、制度内容 2、科室自查记录 3、医务科、质控科督查记录。 七、急危重患者抢救制度 1、制度内容 2、科室自查记录 3、医务科督查记录。 八、术前讨论制度 1、制度内容 2、科室自查记录 3、质控科督查记录。 九、死亡病例讨论制度 1、死亡病例讨论记录（每年装订一次） 2、科室对死亡病例讨论记录书写的自查记录（每月至少一次） 3、医务科、质控科对死亡病例讨论记录书写的督查记录（每季度至 少一次） 十、查对制度 1、制度内 2、科室自查记录 3、医务科、护理部督查记录 十一、手术安全核查制度 1、制度内 2、科室自查记录 3、医务科、护理部督查记录 十二、手术分级管理制度 1、制度内 1、科室对科内人员手术分级考核、提出的申请记录、再申请材料 2、医务科批的手术分级管理授权书、再授权书（及时更新） 3、科室对手术分级管理执行情况自查材料（每月一次） 4、医务科对手术分级管理执行情况督察材料（至少每季度一次） 十三、新技术和新项目准入制度 1、制度内容 2、考核授权材料 3、科室自查 4、医务科督查材料 十四、危急值报告制度 1、制度内容 2、危急值项目内容 3、科室自查 4、质控科督查材料 十五、病历管理制度 1、制度内容 2、科室自查 3、质控科督查材料 十六、临床用血审核制度 1、制度内容 2、科室自查 3、质控科督查材料 十七、科室人员资质管理 1、人员信息登记表 2、医务人员执业证书、资格证书、职称证书复印件 十八、法律法规及核心制度培训记录 1、科室的培训计划（包括法律法规、核心制度等培训）（每年至少一 次） 2、科室的培训记录（除专业业务学习外的培训，含医院培训材料科 室再培训）（每次培训记录包括：签到表、培训照片、培训PPT打印件、 培训小结） 3、科室培训的总结（每年至少一次） 十九、临床路径、单病种质量管理 1、临床路径登记手册 2、单病种质量指标（科室可以根据疾病指南设计自己科室的单病种 质量指标）。（国家六个单病种管理指标，见评审细则第七章第三节内 容，留取每个病人的纸质材料，按月装订） 3、科室对临床路径和单病种质量指标执行情况的自查记录（每月至 少一次） 4、医务科、质控科对对临床路径和单病种质量指标执行情况的的督 查记录（每季度至少一次） 二十、不良事件上报制度管理 1、不良事件上报记录 2、不良事件分析和整改措施记录 3、科室对不良事件的自查记录（每月至少一次） 4、医务科、质控科对不良事件上报的督查记录（每季度至少一次） 二十一、质控小组活动记录 1、质控计划 2、质控小组对本科室核心制度执行情况的检查记录（每月至少一次， 检查结果或数据汇总、问题分析、整改措施，已经有独立资料盒的核 心制度执行情况，见对应的资料盒） 3、医务科、质控科、院感科等职能科室对核心制度执行情况的检查 记录（每季度至少一次） 二十二、业务学习记录 1、科室专科业务学习计划（每年至少一个） 2、科室专科业务学习记录（记录包括：签到表、培训照片、培训PPT 打印件、学习小结） 3、科室专业业务学习的总结（每年至少一个） 二十三、科室规章制度、岗位职责 1、纸质版的科室制度与职责。 2、科室制度与职责学习的记录（每半年一次） 3、科室制度与职责提问、考核的记录（每半年一次） 二十四、必备技术指标 1、对照评审细则内规定的列出本科室的临床技术标准列表，。 2、必备技术的开展纳入科室年度计划和带教计划。 3、必备技术开展月统计记录（包括技术项目名称、例数，如果没有 开展，记录原因） 4、必备技术的开展年度总结 二十五、专科诊疗常规管理 1、本科室的疾病诊疗指南汇编。 2、科室对诊疗指南执行情况的自查（每月一次） 3、医务科、质控科等对科室诊疗指南执行情况的督察（至少每季度 一次）