“一对一助学”受助申请表.doc

银河爱心助学协会 “一对一助学”受助申请表 学生个人填写部分 填写说明： 1、银河爱心助学协会对您所填资料有保密义务。 2、此表为合作学校统一发放，请同学在填写前仔细阅读《 “一对一助学”资助流程》和《“一对一助学”救助标准》。 3、困难类别为：孤儿、单亲家庭、本人病残、家庭劳力重大病残、其他，复印件附后。 4、家庭成员持有的农村特困救助证、城镇低保证、残疾证等，复印件附后。 5、请在“自述”栏中填写想说明的事项。 6、 填写后请发送扫描件到邮箱，或直接与协会活动部联系合作事宜。 学生姓名 身份证号 性别 女 合作学校编号 民族 就读学校 家庭住址 年级 六年级 困难类型 班级 家庭成员情况 称谓 姓名 职业 年收入 备注 自述：这位同学的家庭情况不好，生活压力很大，家庭负担达，父母都是农民，经济收入很不稳定，希望大家能帮帮这位同学。 本人签字 监护人承诺：（签字） 1、银河爱心助学协会为受助学生唯一资助方。 2、保证助学捐助款项全部用于学习费用，不挪作它用，并真实记录。 3、保证提供协会所需的受助学生真实的个人相关资料。 4、保证真实反馈受助学生学习、生活情况。 5、本人同意协会使用本人肖像及其他个人资料，已得到本人充分授权并不对本人构成侵权。 协会填写部分 申请学生编号 申请时间 核实情况反馈 审核结果 备注