脾破裂护理疾病查房.ppt

脾破裂护理疾病查房 ICU 病例汇报 病人资料 床号：J-15床 姓名：朱利娟 性别：女 住院号年龄：50岁 文化程度：初中 入院时间：2014.12.11 入科诊断：1.外伤性脾破裂；2.失血性休克；3.血腹 现病史 患者因“外伤致伤左侧腹痛4小时”入院。于4小时前不慎外伤致伤左侧季肋部，即感伤处疼痛，较难忍受，诉腹痛，伴有腹胀，以左上腹为主。送至本院查体：神志清，痛苦贫血貌，腹平，左侧腹部有压痛、反跳痛，未及明显包块，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肝浊音界正常，肠鸣音2次/分，右下腹穿不凝血。腹部B超提示脾内不均质低回声，腹腔积液3cm。肝胆外科急会诊考虑“血腹、脾破裂”，完善术前准备后直接送入手术室急诊行剖腹探查。术后送入ICU监护。 既往史 既往体健，否认药物、食物过敏史，否认有高血压、糖尿病、结核等病史，否认外伤、手术、输血史。 病 程 12.12 患者神志清，精神软，贫血貌，血压90/60mmHg左右，心率115次/分左右，心律齐，未及杂音，鼻塞吸氧，5L/min，氧饱和度佳，听诊双肺呼吸音粗，T：37.6度，腹软，压痛明显，无反跳痛，四肢无水肿。辅助检查：血淀粉酶 99U/L Hb 147g/L，WBC 26.4x10^12/L，RBC 4.84x10^12/L，PLT 182 x10^9/L， PH 7.251，PaCO2 38.2mmHg，PaO2 79.3mmHg ，HCO3 16.2mmol/L，BE -10.1mmol/L，白蛋白 30g/L。 病 程 12.13 患者神志清，精神软，鼻塞吸氧，5L/min，氧饱和度95%以上，无胸闷气促，双肺呼吸音略粗，未及明显干湿罗音。心率90次/分左右，律齐，血压100/60mmHg左右，腹软，压痛存在，未及包块，手术切口无明显红肿，少量渗液，肠鸣音弱。腹部引流管昨引流出50ml淡血性液体。24小时进量2200ml，尿量2450ml。生命体征平稳，整体情况好转，遵嘱转肝胆外科继续治疗。 主要的护理问题 体液不足 与大量失血、失液有关 组织灌注量不足 与有效循环血量减少有关 舒适的改变 与疼痛、放置多种导管、强迫体位等有关 有感染的危险 与免疫力降低、抵抗力下降、侵入性操作治疗、组织损伤有关 潜在并发症--皮肤完整性受损 与微循环灌注不良，长期卧床，局部受压有关 护理措施--体液不足、组织灌注量不足 取休克体位，以增加回心血量，同时做好保暖工作。 补充血容量：快速建立两条及以上的静脉通路，连续监测血压、尿量等，补充白蛋白，血浆，血球，人工胶体等。 纠正酸碱平衡失调，及时监测血常规、凝血谱、血气、生化、电解质等变化，控制血糖，根据结果进行相应处理 观察病情变化：定时监测生命体征，SPO2、意识、口唇色泽、肢端皮肤颜色、温度及尿量、进出量等的变化。 用药护理：使用血管活性药物，并严密监测生命体征变化，严防药液外渗。 合理使用抗生素，积极控制感染，严格执行无菌操作。 --舒适的改变 与病人沟通，了解疼痛的部位、性质、持续时间及伴随症状以及病人心理状态，向病人解释引起疼痛的原因。 仔细观察病人表情及行为，评估其语言性暗示的异常程度。 评估有否加重病人痛苦的周围环境因素，如空气、噪声、设备，并设法改善。 协助病人采取舒适体位。 遵医嘱合理使用止痛药，并观察药物治疗。 --有感染的危险 严格按照无菌技术原则执行各项护理操作 按医嘱合理应用抗生素 避免误吸：及时清除呼吸道分泌物等，以防误吸导致肺部感染。 做好口腔护理及尿道口护理，观察手术切口、引流管通畅情况等 按常规加强各种引流管的护理，如导尿管、腹腔引流管等。 尽早适量的营养支持，增强机体抵抗力 潜在并发症--皮肤完整性受损 积极纠正休克，改善周围微循环灌注，提高皮肤抵抗力。 护理操作轻柔、敏捷、熟练，以减轻对病人的刺激。 协助病人翻身，每2小时1次，若休克严重时，切忌频繁翻动病人，以防血压下降。 保持床单位清洁、干燥、平整。 脾破裂 脾脏是机体最大的免疫器官，占全身淋巴组织总量的25%，含有大量的淋巴细胞和巨噬细胞，是机体细胞免疫和体液免疫的中心。位于左季肋区后外方肋弓深处，地柔软的网状内皮细胞器官，成年人的脾长约10cm～12cm，宽6cm～8cm，厚3cm～4cm，重110g～200g，在正常状态下一般摸不到脾脏，如果仰卧或右侧卧位能触摸到脾脏边缘，说明脾肿大。 脾破裂 脾脏是一个血供丰富而质脆的实质性器官，被与其包膜相连的诸韧带固定在左上腹的后方，有下胸壁、腹壁和膈肌的保护。外伤暴力很容易使其破裂引起内出血。脾是腹部内脏中最容易受损伤的器官，发生率几乎占各种腹部损伤