肾脏病临床诊断思路与技巧.ppt

1 1 1 肾脏病临床诊断思路与技巧 1 1 2 前言 　 随着现代医学的发展, 对各种原因所致的肾病的诊断率明显提高, 然而, 引发肾病的原因是多方面的, 因此, 相应的基础疾病的诊断在整个疾病的诊治过程中至关重要。要想准确地诊断肾脏病, 首先要对肾脏疾病的分类有一个明确而清晰的思维框架 , 这样才能做到诊断分析过程中尽可能不遗漏基础疾病。 1 1 3 　肾脏疾病 肾脏疾病的分类 原发性肾脏疾病 继发性肾脏疾病 先天性肾脏疾病 获得性肾脏疾病 代谢性疾病 自身免疫性疾病 恶性疾病 感染性疾病 肾小球疾病 肾小管- 间质疾病 肾血管性疾病 现简述原发性肾脏疾病的诊断思路与技巧 1 1 5 诊断思路 第一步：确定是不是肾脏病。第二步：确定是肾小球疾病，还是非肾小球疾 病，有条件者要确定病理类型。第三步：原发性肾脏病的诊断及鉴别诊断。 1 1 6 第一步：是不是肾脏病 ？ 1、血尿、水肿、腰痛、多尿、尿频等是肾脏疾病常见的症状，但单纯上述症状并不能说明存在肾脏病。 2、上症+尿常规异常（蛋白尿、血尿、管型尿、白细胞尿）。 3、上症+肾功能异常 。   以上2、3中至少具备一项才能考虑为肾脏病。 1 1 7 血尿 尿离心沉渣镜检，若＞3个／高倍视野则称血尿。 小量出血呈显微 镜下血尿; 尿液中出血量超过lml／L为 肉眼血尿，可呈鲜红色、茶色或褐色。 以上任何一 项须均为真性血尿。 1 1 8 真性血尿与假性血尿： 真性血尿是肾、输尿管、膀胱、前列腺和尿道的病变导致的血尿，但要排除假性血尿。 1 1 9 假性血尿： ①尿色似血尿，并非血尿. ②一过性血尿. ③伪造性血尿. ④污染性血尿. 1 1 10 水 肿 1 1 11 肾性水肿多由肾小球疾病或其它疾病导致肾小球损害所致，水肿在组织疏松处为主，以眼睑及下肢明显，而且早晨为甚，下午或晚上减轻，伴有蛋白尿、血尿或颗粒管型。 若水肿病人尿常规是正常的，基本上可排除肾脏疾病。　 1 1 12 水肿，除肾小球病见浮肿外，还可见于 1、心性水肿 2、肝性水肿 3、内分泌性水肿 4、营养不良性水肿        鉴别要点： 尿常规有无蛋白尿!!!! 1 1 13 腰痛 1 1 14 肾脏疾病 肾结石 梗阻性肾病 巨大肾盂积液 肾盂肾炎 急慢性肾小球肾炎 肾静脉血栓形成 肾病综合征 肾细胞瘤及肾周围炎症. ： 1 1 15 肾脏外疾病: 腰肌劳损、 腰三横突综合征、 腰椎间盘突出、 腰椎骨质增生以及妇科疾病等。 1 1 16 但是肾脏疾病引起的腰痛应有以下特点①在脊肋角压痛点或肋腰压痛点或上输尿管压痛点有压痛； ②尿常规有明显异常； ③肾B超、肾静脉造影（IVP）有阳性发现，进一步可行CT检查。 若上述三个压痛点无压痛，尿常规正常，进一步查肾B超、IVP无异常，基本上可排除肾脏疾病。 1 1 17 多尿 指24小时尿量超过2500ml，大于4000ml称为尿崩。多尿可由多种原因引起. 1 1 18 非肾性 1:非肾性尿崩症 2:高血糖性利尿 3:原发性醛固醇增多症 4:原发性甲旁亢 5:精 神因素 6:心力衰竭的恢复期等 1 1 19 肾性 慢性间质性肾病 急性肾小管坏死恢复期 低钾性肾病 肾动脉硬化症 高钙性肾病等 肾性多尿尿常规多有异常或尿钙或氨 基酸含量增高以资鉴别 1 1 20 第二步： 是肾小球疾病？ 还是非肾小球疾病？     1 1 21 （一） 肾小球疾病 1 1 22   是不是肾小球疾病主要看有无水肿、颗粒管型、大量蛋白尿、肾小球性血尿。 若是肾脏疾病， ①是肾脏疾病并且有水肿，多为肾小球疾病。 慢性肾盂肾炎、慢性间质性肾炎等非肾小球疾病到后期也出现水肿，说明已从肾小球管间质累及到肾小球。 1 1 23 ②颗粒管型：多见于急性肾小球肾炎，偶见药物及重金属所致间质性肾炎，若有颗粒管型且蛋白尿≥2.0g/d时，可确定性肾小球病变。 1 1 24 ③大量蛋白尿，蛋白尿2.0g/d时多为肾小球疾病，若≥3.5g/d时，肾小球疾病的可能性更大；若大量蛋白尿，尿蛋白电泳为非选择性，可肯定是肾小球疾病 1 1 25 ④肾小球性血尿：尿有RBC管型或尿RBC计数8000/ml以上，形态75%以上为畸形RBC，可肯定为肾小球疾病。 1 1 26 肾小球疾病 1、急性肾小球肾炎 2、急进性肾小球肾炎 3、慢性肾小球肾炎 4、无症状性蛋白尿和/或血尿 5、肾病综合征 急性肾小球肾炎 1.起病较急，病情轻重不一。 2.一般有血尿（镜下及肉眼血尿，）蛋白尿，可有管型尿（如红细胞管型、颗粒管型等）。常有高血压及水钠潴留症状（如水肿等），有时有短暂的氮