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No:
大型游乐设施定期检验申请报验确认单使用单位名称
使用单位地址区 设备管理部门联系人
设备注册代码上次检验报告书编号设备安装地址区
设备制造单位_ .....设备产地：口进口 口国产设备名称.设备编号产品出厂编号
缴款单位全称发票种类：口非税收入一般缴款书口税控发票总金额一元
检验部门 商定检验日期 检验员―……......………一..
受理人员签字 日期…一…一……年…一…月…一…日发票号码财务人员签字日期一年一……月一……日
报验人承诺所提供的信息、数据、资料均真实有效。报验人签字即视为认可业务安排及收费金额。
报验人签字….………......…… 日期年_……月…一…日假设检验事项变更，业务科室主任签字
变更内容一 日期一年一……月……一日备注：
一、本申请报验确认单一式二份，报验单位和检验检测机构各执一份。 二、检验检测机构通讯资料：
JL-4.701-14
大型游乐设施定期检验申请报验确认单
（设备清单）
使用单位名称序号设备注册代码
序号设备注册代码
序号设备注册代码设备名称设备制造单位（产地）产品出厂编号 设备编号设备使用地址检验费金额
序号设备注册代码
设备名称
设备制造单位（产地）
产品出厂编号 设备编号
设备使用地址
检验费金额
共台，合计检验费金额元报验人签字日期 年 月 日
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