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呼吸衰竭护理常规 观察要点 注意观察患者生命体征：血压、呼吸、脉搏、体温、血氧、皮肤 色泽等。 观察神志、瞳孔、观察有无肺性脑病病症神经系统病症：心动过 速、心律失常等循环系统病症等重要脏器缺氧表现监测动脉血气 分析、电解质血常规等各项化验指数变化。 观察咳嗽、咳痰、呼吸困难、发维等病症 观察用药情况：药物作用和副作用（尤其是呼吸兴奋剂）。 护理问题 潜在并发症 重要器官缺氧的损伤 清理呼吸道无效 护理要点 .保持呼吸道通畅①鼓励患者咳嗽、咳痰、更换体位和多饮水。 ②危重患者每2-4小时翻身拍背一次，帮助排痰。如建立人 工气道患者，应加强气道管理，必要时机械吸痰。神志清 醒者可做雾化吸入，每日2-3次，每次10-20分钟。 .合理用氧：对II型呼吸衰竭病人应给予低浓度（25%-29%。） 流量（l-2L/m i n ）鼻导管持续吸氧。 .使用鼻罩或口鼻面罩无创呼吸机通气者，做好相关护理，病情 危重患者建立人工气道（气管插管或气管切开）机械通气应按 相关护理常规护理。 .饮食护理：鼓励患者进高蛋白、高维生素食物（不能自行进食 者做好鼻饲护理）。 .准确记录出入量 .用药护理①遵医嘱选择使用有效的抗生素控制呼吸道感染。 ②遵医嘱使用呼吸兴奋剂，必须保持呼吸道通畅。注意观察 用药后反响，以防药物过量；对烦躁不安。夜间失眠病人, 慎用镇静剂，以防引起呼吸抑制。 7做好皮肤护理等各项生活护理、加强平安防范措施健康教育 .呼吸锻炼指导：指导患者做缩唇呼吸、腹式呼吸以改善通气。 .疾病知识指导.防止诱因：劝告戒烟，预防上呼吸道感染，保暖，季节交换和流 感季节少外出，少去公共场所。 .用药、活动指导心力衰竭护理常规 心力衰竭的临床类型按其开展速度可分为急性和慢性两种。按其发生 的局部可分为左心衰、右心衰和全心衰。左心衰时由于肺淤血而引起 不同程度的呼吸困难，最早为劳力性呼吸困难，逐渐开展为夜间阵发 性呼吸困难，端坐呼吸；右心衰由于体循环而表现为腹胀，水肿，肝 脏肿大，颈静脉怒张。 观察要点： 、 严密观察患者的心律，心率，呼吸，B P,神志等的变化，尽 早发现各类型的心律失常。 、 观察患者病症及体征，注意有无呼吸困难，心悸，晕厥等病症 及肺部啰音，心脏杂音，水肿等体征，由可能诱发严重后果的因 素（如电解质紊乱、洋地黄中毒等病症），以便及时抢救。 .观察用药后的效果及有无副作用的发生。 .观察血气分析、电解质等与疾病相关的各种实验室指标。 护理问题. 气体交换受损 . 体液过多. 活动无耐力 . 潜在并发症：洋地黄中毒护理要点 . 休息及体位：卧床休息，限制活动量：有心慌、气短、呼吸困 难病人取半卧位或坐位；急性左心衰时取端坐位，双下肢下垂， 以利于呼吸和减少静脉回心血量。 . 氧疗：持续吸氧3 — 4升/分，急性左心衰时立即予鼻导管给 氧（氧流量为6 — 8升/分），病情特别严重可应用面罩呼吸机加 压给氧，给氧的同时在氧气湿化瓶加入3 0 %左右的酒精，有助 于消除肺泡内的泡沫。如患者不能耐受，可降低酒精浓度或给予 间断吸入。必要时行气管插管或气管切开，兼行间歇正压呼吸或 呼吸末正压呼吸。 . 严格控制输液量和补液速度，一般为每分钟2 0 — 3 0滴，以 防加重心衰及诱发肺水肿发生。准确测量并记录尿量。 . 用药护理：遵医嘱给予利尿、强心剂和扩血管、镇静等药物， 并注意药物的不良反响：使用利尿剂者，应注意低钠、低钾病症 的出现，应用洋地黄类的药物时，观察有无毒性反响，如恶心、 呕吐、视力模糊，黄绿视及心律失常等；使用血管扩张应密切注 意血压变化。 . 饮食护理：给予低盐、低热量、高维生素饮食，少量多餐，禁 烟酒，保持大便通畅。 . 基础护理：如皮肤护理等，伴有水肿时应加强皮肤护理。 . 心理护理：防止过度紧张（三）健康教育 .饮食指导，戒烟、戒酒忌辛辣刺激性食物控制钠盐，少食多餐。 .防止诱发因素，如指导患者防止感冒、感染、情绪激动，体力过 劳、用力排便、输液过快等。 .指导患者生活方式健康，遵医嘱按时服药，定期复诊。 .指导患者适当活动，劳逸结合维持心脏代偿功能。 急性肾衰竭护理常规观察要点 . 观察患者生命体征情况。 . 观察患者水肿、尿量等液体出入量情况。 观察患者有无肾衰竭所致的并发症的发生，如出现呼吸困难， 烦躁不安，紫组，大汗淋漓等左心衰表现，高血钾（如四肢乏力, 神志冷淡和感觉异常；皮肤苍白发冷，心跳缓慢或心律不齐，血 压低；甚至出现软瘫，呼吸机麻痹，心跳骤停），酸中毒等观察尿常规、肾功能、电解质。 护理问题潜在并发症 . 水电解质酸碱失调高血压心衰心律失常 . 有感染的危险 . 营养失调护理要点 . 绝对卧床休息，注意肢体的功能锻炼。 . 准确记录2 4小时出入量，监测维持水电解质平衡。如少尿期 严格限制液体入量，防止水中