器官移植后抗排斥治疗.docxVIP

**市基本医疗保险门诊特殊慢性病审核鉴定表 姓名 性别 参保类型 口职工医保口居民医保 身份证号码 联系电话 所在单位 疾病名称 器官移植后抗排斥治疗 六、器官移植后抗排斥治疗鉴定标准 .患有相关脏器功能哀竭的病史； .需市级（或以上）综合医院、市级（或以上）专科医院的住院病志复 印件；.相关手术记录、病理诊断复印件； .手术切口痕（骨髓移植、造血干细胞移植无手术切痕）；.需做彩色超声等相关辅助检查（视移植器官情况）。 申请鉴定人需提供的材料： .本表；.三级以上综合医院的住院病历复印件； .相关手术记录、病理诊断、B超报告单复印件；.骨髓移植、造血干细胞移植需提供配型报告单复印件。 鉴定委员会专家意见:鉴定委员会意见: 专家签名: