交叉韧带损伤大病历入院重点学习记录.docVIP

xxx 已婚 女性 岁 无 农民 2013-02-26 ，10：10 汉族 2013-02-26 ，15：00 河北邯郸 患者自己 右膝摔伤、行走不稳伴关节绞锁约30余年，加重2年。 患者约于30年前活动时跌倒，伤及右膝关节，右膝部肿痛，自述未予 特别治疗（详细不详），连续平常活动与生活。患者自觉右爬行走时不适、行走 不稳，右膝关节活动经常出现关节交锁，活动后能自行解锁。近2年右膝不适症状加重，为进一步诊治来我院，行MRI检查示，右膝交织韧带未见，膝关节对位不良，右膝内侧半月板后角扯破。门诊查体后以：“右膝交织韧带伤害”收住院。 患者自受伤以来，一般状况优秀，饮食及大小便未见明显异样。 以上病史能否真实： 既往史：体健，否定糖尿病、高血压、冠芥蒂病史；无肝炎、结核等传得病史；无其余外伤史及手术史，无药物过敏史。无异样出血史及输血史。 个人史：生于祖籍，久居当地，未到过疫区、牧区，无烟酒等不良喜好，无性病及冶游史。 月经婚育史：155-7，末次月经2013-02-12，孕1产1，丈夫及1儿子 28-30 均体健。 家族史：否定家族性遗传病及传得病史。 体格  检查 T：℃  P：72  次/  分  R：  18  次/  分  BP：  126/75mmHg 发育正常，营养中等，神清语利，查体合作。浑身皮肤粘膜未见明显黄染 及出血点，浑身浅表淋奉承未及明显肿大