功能神经外科诊疗规范2022版.doc

功能神经外科诊疗规范 19.1. 脑深部刺激 本部分为与脑深部刺激（DBS）有关内容的概述。特定疾病请参见相关章节。适用的疾病包括： 1. 运动障碍 A．帕金森病：丘脑底核刺激要优于所有药物治疗1, 2，疗效相近但副作用更少（主要是运动迟缓）（见下） B．肌张力障碍：见……页 C．震颤：见……页 2. 癫痫：见……页 3. 疼痛：疗效不肯定，只有约25-60%有效（见……页） 4. 潜在用途 A．精神疾病：主要包括 1. Tourette综合征：丘脑和苍白球DBS（病例报告3, 4） 2. 强迫症：前囊和丘脑底核刺激5，最近靶点多靠后侧和头侧6 3. 抑郁症：膝下回7和前囊刺激8 B．肥胖9 C．药物成瘾10 D．高血压（病例报告发现可降低疼痛治疗患者的血压11） 19.2. 外科手术治疗帕金森病 历史背景 早期的手段是结扎脉络膜前动脉。由于分布上存在变异，损毁的范围常常超出了所设计的苍白球上的损毁范围，并且结果太不可预料（见……页）。二十世纪五十年代，前背侧苍白球切开术成为一种可行的治疗手段，但长期改善主要是在僵直方面，而震颤和运动徐缓没有改善12。丘脑腹外侧核随之成为首选的靶点。损害这里对消除震颤最有效。实际上，震颤通常不是最使患者衰弱的症状，特别是最初只是一种静止性的震颤（以后会变得更广泛），运动徐缓和僵直常常会带来更多问题。另外，这种治疗只能减少对侧半身的震颤，不推荐使用双侧丘脑切开术，因为不能接受手术后构音困难和步态紊乱的高度危险。二十世纪六十年代晚期左旋多巴出现后，丘脑切开术的应用明显减少13。 图19-1 脑部功能手术的靶点示意图 缩写：AC=前连合，GPi=内侧苍白球，H1=Forel H1区域，MCP=中连合点（AC和PC的中点），PC=后连合，STN=丘脑底核，zi=未定带 然而多数患者在一定程度上会出现副作用和/或对抗帕金森药物治疗的抵抗。组织移植（如使用肾上腺髓质）似乎作用不大（见下）。损毁和刺激技术因此得到广泛的应用，目标靶点更新为苍白球的腹后部。 19.2.1. 组织移植 珀金森病的组织移植治疗通常局限于研究中心。目前，通过移植胎儿产多巴胺细胞进入帕金森患者，可以减轻疾病的严重程度，增加左旋多巴的有效性14。由于伦理上的原因，在美国很少进行这种治疗。 其他移植的组织包括患者自身的肾上腺髓质细胞。除了最初取得过令人兴奋的结果15，以后的研究都无法再现上述结果，此种治疗对患者益处不大16-18。 一项双盲随即安慰剂对照试验19发现，34例接受了胎儿中脑细胞移植的严重帕金森病患者，在最初的6个月和9个月时出现了运动改善，但是2年之后即告无效。注意：免疫抑制仅能应用6个月。进一步研究尚在进行中20。 19.2.2. 损毁手术和电刺激 损毁手术已经让位于更少创伤的脑深部刺激。 苍白球切开术21, 22 苍白球切开术可能是由于以下的机理之一起作用：直接损毁苍白球（GPi）的内部某部分，干扰苍白球的传输通路，或减少向内侧苍白球的传入（主要来自底丘脑核）（见……页病理生理）。虽然早期的方法包括立体定向放射外科治疗23，但在电刺激确定靶点位置后，现代技术(除了有选择的病例)主要依靠对病灶进行射频和冷冻处理。 电刺激：对GPi 24和丘脑底核区域进行脑深部电刺激（DBS），也可以缓解帕金森症状25，而不会不可逆的损毁组织。但DBS的副作用更少26。目前最新研究的DBS目标靶点是脑桥背核（PPN）。 适应证 药物治疗（包括多种药物）难以控制的顽固性患者。一些作者认为早期行苍白球切开术，手术效果更好 主要适应证（根据一个对各种意见的调查结果27）：服用左旋多巴引起运动困难的患者（特别是出现疼痛性肌肉痉挛的患者）。初期结果显示这些患者对苍白球切开术反应很好 步态和体位不稳28包括跌倒和僵直者A29，对脑桥背核（PPN）的DBS有效。 主要表现为僵直或运动迟缓（单侧或双侧）、开关样变化或肌张力障碍的患者。可有震颤，但如果症状以震颤为主，则最好以丘脑腹中间核（VIM）作为靶点（进行损毁（丘脑切开术）或刺激）30。VIM刺激也可用于治疗原发性震颤31 禁忌证 明显智力衰退的患者：已经注意到，治疗前有认知障碍的患者治疗后症状多会加重 有脑内出血危险的患者：有凝血疾病、高血压控制不好以及使用抗血小板药物且无法停药的患者（对这些少见患者可考虑行立体定向放射手术进行损毁） 同侧偏盲的患者：手术可能会损伤视束引起对侧偏盲，造成患者失明 年龄≥85岁 继发性帕金森综合征、即非特发性帕金森病的患者（详细见……页）：治疗反应差，可能是由于病因不同。可有如下表现： 自主神经系统功能障碍的体征（提示Shy-Drager综合征） 眼外肌异常（可出现于进行性核上性麻痹（PSNP）的患者） 长束体征 小脑表现（类似橄榄-桥脑-小脑萎缩（OPCA）） 服