辐射工作单位基本情况.docxVIP

辐射工作单位基本情况 申请单位名称 申请单位地址 工作场所 名称 地址 负责 人 名称 地址 负责 人 名称 地址 负责 人 法定代表人 身份证号码 辐射平安与环境保护 管理机构 负责人 联系人 联系 申请活动的种类和范 围 所附材料：（请在所提供材料前的口内打） 口 1.企业法人营业执照或事业单位法人证正本复印件及法定代表人身份证复印件； 口2.经审批的环境影响评价文件； 口3.已有或拟有放射源和射线装置明细表； 口4.满足《放射性同位素与射线装置平安许可管理方法》第十三条至第十六条相应规定的证明材料; 口5 .环境保护主管部门要求提供的其他资料： 所附申报材料应按以上顺序排列，使用明显的标志区分，并装订成册。 法定代表人声明：本申请表所提供的全部资料均为真实信息。本人已熟悉《放射性同位素与射线装 置平安和防护条例》（国务院令第449号）的要求，愿依法对本申请表的申请事项的平安和防护工作负责, 并依法对其造成的放射性危害承当责任。 日期:法定代表人签字: 日期: