建筑施工特种作业人员体检表.docx

建筑施工特种作业人员体检表（延期复审） 申 姓名 性别申请 请 工种 照 人信 人 身份证号 片 息 填 工作单位 报 本人如实申告 □具有 □不具有下列疾病或情况 □心脏病 □精神病 □癫痫病 □眩晕症 □突发性昏厥症 事 □痴呆 □美尼尔氏症 □严重神经官能症 □脑外伤后遗症 □震颤麻痹 □影响肢体活动的神经系统等特种设备作业人员操作疾病 项 □吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除 血压 / mmHg 医生签名： 内 心脏 科 肺部 裸视力 眼 矫正视力 科 辨色力 腹部其他 左： 右： 左： 右： 左： 右： 医生签名： 医生签名： 耳鼻 听力 左： 右： 喉科 医生签名： 放射科 一般不做胸透，医生认为需要时进行 医院体 审核 检中心 机关 盖章 意见 年 月 日 年 月 日