医院常用检查申请单报告单书写要求.ppt

4．检查报告单须逐项正确填写：被检查者姓名、年龄、性别、住院号或检查号、检查日期和时间以及导联名称必须填写清楚。5．报告内容应包括心律、心率、P—R 间期、QRS间期、QT间期、心电轴、各波形特征等，然后结合临床进行分析，写出初步诊断。 第二十二页，共四十七页。 6. 心电图是否正常。此项可分4类：正常心电图；大致正常心电图；可以心电图；不正常心电图。  7. 追踪观察心电图。若可疑心肌梗塞时，必须追踪观察心电图，应注明定期复查。 8．报告单须认真审核，确认无误后方可发出，检查医师必须签清晰可认的全名或盖印章以及报告日期。 第二十三页，共四十七页。 1．申请单由经治医师按规定要求逐项填写，医师必须签清晰可认的全名或盖印章。2．申请单应简明书写病历摘要，有关脑脊液、眼底检查，颅脑影像学等检查资料；癫痫患者用药情况、临床诊断及检查目的。 脑电图、脑电地形图、诱发电位、肌电图等检查申请单、报告单 第二十四页，共四十七页。 3．报告单须逐项正确填写被检查者姓名、年龄、性别、住院号或检查号、检查日期、电极使用方法、诱发方法，检查时患者体位、意识情况、合作程度、患者习用手别；依次描述图形特点；检查诊断；检查医师必须签清晰可认的全名或盖印章以及报告日期。4. 报告单须认真审核，确认无误后方可发出 第二十五页，共四十七页。 1．申请单由经治医师按规定要求逐项填写，医师必须签清晰可认的全名或盖印章。2．急诊或紧急检查，应在申请单右上角注明“急诊”字样，需到病房检查者请在申请单上注明。3．申请单应简明扼要、重点突出地书写病历摘要，临床诊断，检查部位及目的。4．报告单须逐项正确填写：被检查者姓名、年龄、性别、住院号或检查号及检查日期必须填写清楚。 超声检查申请单、报告单 第二十六页，共四十七页。 5．内容：（1）超声心动图：根据申请单要求和超声所见作出符合疾病变化的血流动力学诊断和解剖结构诊断，其内容包括：血流动力学诊断、病因诊断、解剖结构诊断和心脏功能（病理生理）估测或诊断等。基本原则是“见到什么，报什么”，为临床提供参考。 第二十七页，共四十七页。 （2）腹部超声：应将检查中所发现的病变、声像图特征、与邻近脏器关系等详细描述，必要时绘出示意图，同时标明检查体位及探头位置。有条件的应附图文报告。（3）浅表器官（如：眼、甲状腺、甲状旁腺、腮腺、乳腺、阴囊、睾丸等）和浅表组织（如：皮肤、肌肉与肌腱、骨与关节等）超声：基本原则是“见到什么，报什么”，为临床提供参考。 第二十八页，共四十七页。 （4）血管超声：主要报告血管走向、结构，腔内有无异常回声，外加压力是否闭合，彩色显像及频谱情况等。（5）脑彩色多普勒血流显像：根据所显示的血流频谱的速度、峰值、流向、形态、收缩与舒张期血流速度比值以及多普勒声频性质等进行描述。6．检查医师必须签清晰可认的全名或盖印章以及报告日期。7．报告单须认真审核，确认无误后方可发出。 第二十九页，共四十七页。 1. 申请单由经治医师按规定要求逐项填写，医师必须签清晰可认的全名或盖印章。2．急诊或需紧急检查者，应在申请单右上角注明“急诊”字样。3．申请单应简明书写病历摘要，有关实验室检查、影像检查结果和既往内镜检查的结果，临床诊断，检查治疗目的和要求。4．报告单必须逐项正确填写，一般项目（姓名、年龄、性别）、住院号或检查号及检查日期。 内腔镜检查申请单、报告单 第三十页，共四十七页。 5．报告内容：重点描述一下内容（如胃镜、结肠镜、支气管镜、胆道镜、腹腔镜、膀胱镜、阴道镜等）。（1）胃镜：应包括病变部位、大小、深浅、形态、性质、分泌物、异物名称、数量和部位、活检组织块数、涂片张数，治疗方法及麻醉方法等。（2）结肠镜：应描述病变部位、粘膜色泽、光滑度、有无溃疡、糜烂、出血及血管纹理，管腔大小，有无狭窄、憩室或肿块等。 第三十一页，共四十七页。 （3）支气管镜：应描述支气管内病变部位、大小；出血部位，活检部位，有无异物、结石以及可注入生理盐水进行灌洗和注入抗生素治疗等情况，治疗方法及麻醉方法等。（4）胆道镜：应描述胆管内有无结石、血块、气泡及肿块，胆管有无狭窄及扩张，治疗方法及麻醉方法等。（5）腹腔镜：应描述腹内有无肿块，病变部位，大小、形态；有无出血、有无粘连及所在部位，治疗方法及麻醉方法等。 第三十二页，共四十七页。 （6）膀胱镜：应描述膀胱内有无结石、血块及肿块，有无异物，有无憩室，治疗方法及麻醉方法等。（7）阴道镜：应描述宫颈有无糜烂、出血，有无隆起性病变，部位、形态、大小及范围，治疗方法及麻醉方法等。（8）报告单须认真审核，确认无误后方可发出，检查医师必须签清晰可认的全名或盖印章以及报告日期。 第三十三页，共四十七页。 GAMH GAMH GAMH GAMH 常用检查