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本科生课程缓考申请表 学号 姓名 联系电话 专业 学院 申请日期 年 月 日 □ 因病不能参加考核（提供二级甲等及以上医院出具的诊断证明，且须经校卫生科认 定通过） 申请 □ 随堂考核课程与期末考核时间冲突（提供两门课考核时间证明） 理由 □ 因学生本人或家庭发生重大变故、不可抗力等情形不能参加考核（提供相关证明， 并由辅导员、所在学院主要领导及学校相关部门其他经学校批准的特殊情况（按上一条要 求提供相关证明） 序 缓考课程代码 缓考课程名称 任课教师签字 原考核时间 号 1 学院/部 2 3