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附件3
2022年老年人“口福”试点工程知情同意书
尊敬的老年朋友，您好！
口腔健康是全身健康的重要基础，是居民身心健康、文 明水平的重要标志。与其他年龄段相比，老年人口腔疾病的 发生率更高，影响老年人的身体健康和生活质量。为实施积 极应对人口老龄化国家战略，加强新时代老龄工作，提升广 大老年人的获得感、幸福感、平安感，北京市卫生健康委推 出北京市老年人“口福”工程，整合医疗卫生资源，为老年 人免费提供口腔健康检查。参加本工程您会享受到免费的专 业口腔检查，牙医为您提供口腔健康建议，并根据您的个人 情况进行有针对的口腔健康指导。
特别提醒：本试点工程服务机构全部为非营利性医疗机
构。口腔健康检有不收取费用，本年度享受一次。如需口腔治疗，需正常挂号收费，不在项
治疗，需正常挂号收费，不在项
治疗，需正常挂号收费，不在项覆盖泊围内。
治疗，需正常挂号收费，不在项
覆盖泊围内。
如果您同意接受该工程，请按照下面的要求提供个人信 息。本工程由市卫生健康委组织实施，我们会全力保障您的 信息平安，不对外泄露，请您放心。
（试点工程实施机构名称）2022年月
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