湖南医疗机构医保定点申请明细及流程.docVIP

PAGE / NUMPAGES 申请材料目录 永州市基本医疗保险定点医疗机构申请表 关于将XX医院纳入医保定点医疗机构的复审请示 XX医院关于申请医保协议管理医疗机构的请示 XX医院批复确认函 营业执照 医疗机构许可证 永州市医保定点医疗机构信息系统实施申请表 服务方式及诊疗科室设置及卫技人员及床位数 工资花名册 社会保险缴费凭证及发票 医保工作领导小组及相关制度 财务报表 租赁合同及平面图 各部门负责人名单及员工花名册 卫技人员花名册及资质证书复印件 设备清单及发票复印件、照片 服务收费项目价格表 材料收费项目表 药品目录 附件2 永州市基本医疗保险定点医疗机构 申 请 表 申 请 单 位（盖 章） XXXX医 院 法定代表人（签 单） 申 请 时 间 202X年11日10日 永州市医疗保障局 单 位 名 称 机 构 代 码 法人代表 所有制形式 机构类别 医 院 等 级 邮政编码 单 位 地 址 上级主管部门 联系人 联系电话 执业许可证号 开户银行及账号 卫 生 技 术 人 员 构 成 总人数 高级职称 中级职称 初级职称 医 生 护 士 医技人员 其他人员 合 计 科室设置及病床数（可另附页填写） 科室 床位数 科室 床位数 内科 五官科 外科 儿科 妇科 康复理疗科 医疗机构申请业务范围 ￡城职门诊 ￡城职特殊门诊 ￡城职住院 ￡城乡居发门诊 ￡城乡居民特殊门诊 ￡城乡居民住院 医疗机构 申请意见 法人代表签字： （单位签章） 年 月 日 卫生行政主管部门意见 （签章） 年 月 日 县区医疗保障局意见 （签章） 年 月 日 市医疗保障局意见 （签章） 年 月 日 XX医院 关于申请医保协议管理医疗机构的请示 尊敬的医保局领导: XX医院是202X年3月5日经永州市卫生健康委员会批准的二级综合医院，自批复下达之日起，我院加强内部管理,保障医疗质量与安全，并严格按批复内容开设相关诊疗技术。202X年8月13日贵局派出评估小组对我院进行了现场评估，经评估，我院在劳动合同签订、社保费用缴纳、财务管理、人员配置、药品耗材进销存管理等方面未达到我市医疗机构申请医保协议管理的条件，没有纳入我市医保协议管理。 自接到贵局评估结果之日起，我院严格按照永州市基本医疗保险新增定点医疗机构评估项目及量化评分标准，认真整改，落实到位，现整改时限已达到三个月，再次申请贵局来我院评审验收，批准我院加入永州市基本医疗保险定点医疗机构，现将我医院初次评审后整改情况报告如下: 一、基本情况： 我院位于XX，总建筑面积XXX平方米，是以医养结合模式股份制形式运营，经营性质为营利性二级综合医院，依法取得了相应的许可证书。目前已开设的科室有内科、外科、妇科、耳鼻喉科、医学检验科、医学影像科。设置医疗床位112张,现拥有医护人员89人，其中硕士1名、主任医师3名，副主任医师11名、主治医师16名，护士37人，医药、医技等人员12人。医院现有大型诊疗设备有X射线计算机体层摄影设备（CT）、数字化X线成像系统(DR)、彩色多普勒超声诊断系统、高档彩色经颅多普勒超声仪、电子胃肠镜、全自动生化分析仪、耳鼻喉科综合治疗台等先进设备。 二、整改情况： 1、布局与需求的匹配： 评估中提出我院执业地点与周边医疗机构间距不足1000米，核实不得分。现将此情况特向贵局作如下说明： 根据国家卫生健康委、 国家发展改革委、科技部、财政部、人力资源社会保障部、自然资源部、住房城乡建设部、市场监管总局、国家医保局、中国银保监会《关于印发促进社会办医持续健康规范发展意见的通知》(国卫医发〔20XX〕42号)文件精神第二大条中的第（七）小条 “进一步放宽规划限制。政府对社会办医区域总量和空间布局不作规划限制。” 根据文件精神，我院执业地点应不受区域限制，另外与我院地点不足1000米的XX医院是一所规模很小的一级医院，并不是与我院是同级别的医疗机构，我院是经市卫健委批准，经东安县政府、县民政局批准的“公建民营，医养结合”模式运营的大型健康管理机构，必须配套有相应的医疗机构和养老机构，为此，敬请领导核实。（附〔20XX〕42号)文件） 2、劳动用工及社保： 员工花名册中上班人员符合要求的员工均已参加社会保险并按时足额缴纳社会保险费。（附社会保险登记证副本复印件、工作人员工资册、劳动合同、社保缴费记录及复印件） 3、制度管理已完善，如财务制度、医保制度、进销存管理制度