不典型心梗的心电图诊断.pptVIP

7.线性r波 指胸前导联r波振幅较小，一般＜0.15mV，且呈升支及降支合为一条线型，故称线型r波。若连续两个导联则意义明显。 　　研究表明：V1、V2呈线型r波与r波振幅逐渐降低时有相同的意义。如：V1呈QS型，V2呈线性r波的rS型，则意义明显。 胚胎r波：心梗后面向心梗部位导联的QS波中出现向上的r波，时限多＜10ms,电压很小，常不超过基线，提示陈旧性心梗坏死的心肌中有小面积存活的心肌组织，以后甚至可恢复为原有的R波或r波高度。 第三十页，共六十七页。 胚胎r波 第三十一页，共六十七页。 四.位置性Ｑ波的概念 由于心脏位置不同及变化，正常人在某些导联也可出现超过正常标准的Q波，如：aVL、Ⅲ、aVF、V1、V2等导联出现QS型或QR型（Q波时限≥30ms，振幅≥l／4R），称为心脏位置性Q波（positional Q wave）。位置性Q波一般可表现为三种形式。 临床意义： 位置性Q波不属于病理性Q波，其不是因心肌梗死或其它器质性疾病引起，无病理性临床意义。 第三十二页，共六十七页。 位置性Ｑ波的心电图表现 1.Ⅱ、Ⅲ、aVF导联位置性Q波 ①仅Ⅲ或aVF导联出现Q波 Ⅲ导联与心电轴大致垂直，心脏位置稍有变化(如呼吸动作引起隔肌升降，平卧或直立对心脏位置的影响等)，则可形成Q波，仅有Ⅲ导联出现Q波大多数是正常的。如果仅有aVF导联出现Q波，同时电轴左偏（QRS波群的主波向下)也属正常。 ②Ⅲ、aVF导联出现Q波 当Ⅲ、aVF导联都存在Q波时，aVR导联的QRS波群的形态对鉴别诊断很有价值。 若aVR导联出现rS型，则多为病理性； 若aVR导联出现QR型，则提示其为位置性Q波； 若aVR导联出现QS型，则无鉴别诊断的价值。 第三十三页，共六十七页。 位置性Ｑ波的心电图表现 ③当Ⅱ、Ⅲ、aVF导联同时出现Q波 首先应排除陈旧性下壁心梗的可能性，其次看其是否达到小q波的诊断标准，特别注意：Ⅲ导联的Q波是否达到病理性Q波的诊断标准，aVF导联的Q波宽度是否等于0.02s，II导联能否看到小q波。其它左胸导联是否也同时出现Q波。 鉴别时还可作屏气试验。在深吸气后屏住不呼出，如Ⅲ导联的Q波消失或明显缩小，则是正常。 第三十四页，共六十七页。 第三十五页，共六十七页。 位置性Ｑ波的心电图表现 2.V1、V2导联位置性Q波 ①在右胸前大部分位置能记录到Q波，其边缘接近于V1导联的部位，因此该电极位置稍有变动，即可在V1导联记录到Q波或QS波。 ②心脏横位或心后壁心包积液时，V1、V2导联可录到QS波。在深吸气末，可描记出正常的rS波。 ③高度肺气肿时由于膈肌下降，此时V1、V2甚至V3导联都可记录到QS波，在这种情况下，将各胸导联向下移动一个肋间，便可描记出正常的rS波。 ④右侧气胸或胸腔积液时，由于心脏向左移位，V1、V2甚至V3导联都可记录到QS波。 第三十六页，共六十七页。 位置性Ｑ波的心电图表现 3.I、aVL、V5、V6导联位置性Q波 当QRS波群初始向量与额面电轴接近+90°时，QRS波群的初始向量与aVL导联轴几乎垂直、投影在aVL的负侧，使QRS波群呈QS型、偶呈Qr型，其属于一种正常变异，此种情况总伴有P波和T波的倒置，I导联和V5、V6导联无Q波，不伴有ST段的改变。 第三十七页，共六十七页。 五.“巨型R波心电图综合征”的概念 1960年，Prinzmental在变异型心绞痛患者中发现并命名了“巨型R波心电图综合征”。此后，将“巨型R波心电图综合征”和巨大高耸、双支对称的T波作为心肌梗死超急性期心电图的特征性改变。 1993年，Madias首先提出“巨R形ST段抬高”的概念，其常见于心肌梗死超急性期，尤其是前壁心肌梗死，偶见于下壁。此外，还可见于心肌急性严重缺血时，如不稳定型、变异型心绞痛、运动负荷试验、心房起搏及PTCA术中。 第三十八页，共六十七页。 “巨型R波心电图综合征”的心电图表现 1.三角形改变 QRS波与ST-T融合在一起，ST段呈尖峰状抬高或下斜，J点消失。R波下降支与ST-T融合浑然成一斜线下降，致使QRS波、ST段与T波形成单个三角形，呈峰尖、边直、底宽的宽波，难以辨认各波段的交界，酷似“巨型R波”，称之为“巨型R波心电图综合征”。 第三十九页，共六十七页。 “巨型R波心电图综合征”的心电图表现 2.巨R形常出现在ST段抬高最明显的导联，这与ST向量的方向不同有关。ST向量指向缺血坏死区域的导联ST段抬得最高，最易出现巨R形，而与心肌缺血坏死垂直描记的导联，ST段偏移最小，R波振幅变化亦小