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PAGE 1 - 遴选外部董事人才库人选报名表 姓 名 性 别 出生日期 照片 民 族 籍 贯 出生地 入 党 时 间 参加工 作时间 健康状况 专业技术职务 熟悉专业 学 历 学 位 全日制 教 育 毕业院校 系及专业 在 职 教 育 毕业院校 系及专业 现 任 职 务 学 习 及 工 作 简 历 奖惩 情况 近3年考核情况 家 庭 主 要 成 员 及 重 要 社 会 关 系 称谓 姓 名 出生年月 政治面貌 工作单位及职务 配偶 子女 父亲 母亲 本人 声明 　　本人保证上述信息和提供材料真实可靠，并同意核查单位对本人的信息进行调查，因提供虚假或伪造的信息资料而造成的一切后果由本人承担。 　　　　　报名人签字：　　　　　　　　年　　月　　日 所在 单位 推荐 意见 　　　　　主要负责人签字：　　　　　　（盖章） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 联系方式