护士如何正确书写护理记录？.docxVIP

护理记录单的书写是我们护理工作中经常遇到的一项工作，在医疗纠纷频发的形势下，具有 法律效力的护理记录单，其重要性毋庸置疑。今天我们通过规范护理记录书写内容，帮助护 士明确书写护理记录的思路和线索，寻找完善护理记录的方法，确保护理记录符合客观、真 实、准确、及时和完整的标准要求，有利于全面提高护理质量，并维护自身和医院的合法权 益。 护理文件书写的原那么总体要求 客观、准确、及时、完整、连续、合法。内容上要求：详略得但当、条理清晰、用词恰当。 客观性要求做到：看到什么记什么，做什么记什么，有什么记什么，流水账，客观存在的事实，不 要硬性找问题。不对病人情况进行主观分析，记录患者的客观资料。 准确性要求数据准确，药物的量，引流液的色量，生命体征的数据均要准确无误。 需要准确记录的内容患者自述的记录 患者自述的记录属于医疗记录中的客观资料，是必须要记录的。在书写时，原那么上要记患者 的原话，并且加双引号。如果已经整理了，就不要加双引号。因为病人有很多的方言，口头 语或者俗话，很多时候是不可能把患者的原话全文写到你记录当中的，所以护理记录患者自 述时大多不加双引号。但是如果记录确实为患者自述语言，那么应加上引号。 病情的观察和记录护士每天都要反复进行同一项护理操作，要对患者病情进行监测和观察，那么常规观察和护 理工程应该如何记录呢？如果首次记录中，患者病情稳定，无不适病症，而且在以后的观察