老年人能力评估信息表格模板.docx

精心整理 精心整理 报告编号：HZCX-17 □□□□□□ 老年人能力评估报告 姓 名： 评估地点： 评估时间： 1、首次评估 □ 评估类别： 2、持续评估 3、复检评估 □ □ 评估次数： 菏泽市诚信老年人能力评估中心 老年人能力评估报告 报告编号：HZCX-17 □□□□□□ 一级指标分级 日常生活活动：□级 1.3 感知觉与沟通：□级 1.2 精神状态：□级 1.4 社会参与：□级 老年人能力初步等级 等级变更条款 老年人能力最终等级  能力完好 1 轻度失能 2 中度失能 3 重度失能 □ 有认知障碍/痴呆，在原有能力级别上提高一个等级； 近 30 天内发生过 2 次及以上跌倒、噎食、自杀、走失者，在原有能力级别上提高一个等级； 处于昏迷状态者，直接评定为重度失能； □ 0 能力完好 1 轻度失能 2 中度失能 3 重度失能 □ 评估依据 MZ/T039-2013 SAC/TC315 IGB/T1.12009 MZ2009-T-034 鲁民{2016}40 号 主要评估工 具 工具 工具名称 编 号 状态 工具 工具名称 编 号 状态 诊桌、椅子 3 把、洗手台、洗手液、碗、筷子、勺子、桌子、板凳、稀饭、米饭 洗澡间、毛巾、搓澡巾、浴巾、香皂、洗发水、  HYPG-A01 完好 HYPG-A02 完好  床、床头椅、被服一套、床刷、床刷套、拐杖 吹风机脸盆、毛巾、牙刷、牙杯、牙膏、梳子、刮胡刀、橡皮筋、发卡HYPG-A03完好 吹风机 脸盆、毛巾、牙刷、牙杯、牙膏、梳子、刮胡 刀、橡皮筋、发卡 HYPG-A03 完好 纸、笔、认知卡片、报纸、书本、老花镜、音 频、手机声音、助听器 HYPG-A07 完好 衣服、鞋子、袜子 HYPG-A04 完好 电锅或煤气灶、刀、案 板、蔬菜、水果、面粉、 HYPG-A08 完好 笤帚、拖把、洗衣服  HYPG-A05 完好 HYPG-A06 完好 评估结果 评估机构（章）） 签发日期： 年 月 日 □□ 目录 A 批准： 审核 评估员： 报告编号：HZCX-17 □□□□ 老年人能力评估基本信息表评估基本信息表 评估编号 评估基准日期 评估原因 HZCX-17□□□□□□ 年 月 日 1 接受服务前初评 2 接受服务后的常规评估 3 状况发生变化后的即时评估 4 因评估结果有疑问进行的复评 □ 被评估者的基本信息表 姓名 性别 出生日期 身份证号码 社保卡号 民族 1 男 2 女 年 月 日 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□ □□□□□□□□□ 1 汉族 2 少数民族------ 文化程度 宗教信仰 婚姻状况 居住状况 1 文盲及半文盲 2 小学 3 初中 4 高中/技校/中专 5 大学专科及以上 6 不详 □ 0 无 1 有----- 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况 □ 1 独居 2 与配偶/伴侣居住 3 与子女居住 4 与父母居住 5 与兄弟姐妹居住 6 与其他亲属居住 7 与非亲属关系的人居住 8 养老机构 □ 医疗费用 支付方式经济来源 1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗 4 贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费 7 全自费 8 其他：------ □ 1 退休金/养老金 2 子女补贴 3 亲友资助 4 其他补贴 □ 痴呆 疾病诊断 精神疾病 0 无 1 轻度 2 中度 3 重度 □ 0 无 1 精神分裂症 2 双相情感障碍 3 偏执性精神障碍 4 分裂情感性障碍 5 癫痫所致精神障碍 6 精神发育迟滞伴发精神障碍 □ 慢性疾病 跌倒 0 无 1 发生过 1 次 2 发生过 2 次 3 发生过 3 次以上 □ 走失 0 无 1 发生过 1 次 2 发生过 2 次 3 发生过 3 次以上 □ 近 30 天内意外事件 噎食 0 无 1 发生过 1 次 2 发生过 2 次 3 发生过 3 次以上 □ 自杀 0 无 1 发生过 1 次 2 发生过 2 次 3 发生过 3 次以上 □ 其他 信息提供者及联系人信息 信息提供者姓名 信息提供者于老人关系 联系人姓名 高血压、冠心病、股骨头坏死 1 配偶 2 子女 3 其他亲属 4 雇佣劳动者 5 其他 □ 联系人电话 □□  目录 B 老年人能力评估表  报告编号：HZCX-17 □□□□ B1 日常生活活动评估表 B.1.1 进食 B.1.1 进食： 指用餐具将食物由容器送到口 10 分，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物） □分 5 分， 需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具） 中、咀嚼、吞咽等过程 洗澡