眼睑肿物 手术病历书写模板.docxVIP

主诉：右眼上睑肿物增生5余年。 现病史：患者诉右眼上睑睑缘发现无痛性肿物约5余年，渐大，无破溃、溢脓，无视物 不清等症，未进行任何治疗，近1年增长速度较快，自觉轻度异物感，为求手术治疗今日来 我院就诊，在门诊检查后以“眼睑肿物（右上）”收入院。患者自发病以来无眼痛、畏光、 流泪等症。现患者一般情况好，右眼上睑睑缘肿物，无压痛，纳眠可，二便正常。 既往史：既往体健，否认有高血压、糖尿病病史，否认有肝炎、结核等传染病病史及密 切接触史；无手术史及重大外伤史，无输血史。对去痛片过敏，预防接种史随当地。 个人史、月经史及婚育史、家族史：出生于长期居住于本地，否认外地久居史及疫区接 触史，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无冶游史。月经。适龄结婚，家人身体健康。 否认家族性遗传病及传染病史。 中医望、闻、切诊：患者精神良好，面色红润，语声洪亮，气息平和，近身未闻及异 常气味，舌红，少苔，脉细。 以上所述内容记录属实，患者或家属签名： 体格检查 T 36.2℃ P 62 次/分 R 18 次/分 BP 106/62mmhg 患者中年女性，神志清，精神可，发育正常，营养良好，体形适中，自主体位，查体合 作。全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结不大。头颅大小形态正常，五官端正。颈 软，气管居中，无抵抗感，无强直，甲状腺不大。颈动脉未见异常搏动，颈静脉未见充盈、 怒张。胸廓对称，双侧呼吸动度一