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山东中医药大学附属医院 威海市中医院 简易智能精神状态检查量表（MMSE） 姓 名 性 别 年 龄 职业 原发病 文化程度 病 案 号 出生地及成长地（18岁以前） 第___次评定 检 查 者 检查日期 年 月 日 1.今年的年份?年___ 2.现在是什么季节？季节___ 3.今天是几号?日___ 4.今天是星期几?星期___ 5.现在是几月份?月___ 6.你能告诉我现在我们在哪里? 例如:现在我们在哪个省、市?省(市)___ 7.你住在什么区(县)?区(县)___ 8.你住在什么街道?街道(乡)___ 9.我们现在是第几楼?层楼___ 10.这儿是什么地方?地址(名称) ___ 正确 错误 1 5 1 5 1 5 1 5 1 5 1 5 1 5 1 5 1 5 1 5 11.现在我要说三样东西的名称，在我讲完之后，请你重复说一遍，请你好好记住这三样东西，因为等一下要再问你的（请仔细说清楚，每一样东西1秒钟)“皮球”“国旗”“树木” 请你把这三样东西说一遍(以第一次答案记分) 对 错 拒绝回答 皮球___ 1 5 9 国旗___ 1 5 9 树木___ 1 5 9 12.现在请你从100减去7，然后从所得的数日再减去7，如此一直计算下去，把每一个答案告诉我，直到我说“停”为止。(若错了，但下一个答案都是对的，那么只记一次错误) 对 错 说不会做 其他原因不做 93___ 1 5 7 9 86___ 1 5 7 9 79___ 1 5 7 9 72___ 1 5 7 9 65___ 1 5 7 9 停止！ 13.现在请你告诉我，刚才我要你记住的三样东西是什么? 对 错 说不会做 拒绝 皮球___ 1 5 7 9 国旗___ 1 5 7 9 树木___ 1 5 7 9 14.（访问员:拿出你的手表) 请问这是什么? 对 错 拒绝 手表___ 1 5 9 (拿出你的铅笔) 请问这是什么? 对 错 拒绝 铅笔___ 1 5 9 15.现在我要说一句话，清清楚地重复一遍，这句话是:“四十四只石狮子”(允许说一遍，只有正确，咬字清楚的才记1分) 正确 不清楚 拒绝 四十四只石狮子___ 1 5 9 16.（访问员:把写有“闭上您的眼睛”大字的卡片交给受访者)请照着这卡片所写的去做。 (如果他闭上眼睛，记1分) 有 没有 说不会做 拒绝 文盲 闭眼睛___ 1 5 7 9 8 17.（访问员:说下面一段话，并给他一张空白纸，不要重复说明，也不要示范)请用右手拿这张纸，再用双手把纸对折，然后将纸放在你的大腿上。 对 错 说不会做 拒绝 用右手拿纸___ 1 5 7 9 把纸对折___ 1 5 7 9 放在大腿上___ 1 5 7 9 18.请你说一句完整的，有意义的句子(句子必须有主语，动词) 记下所叙述句子的全文________________________ 句子合乎标准___ 1 句子不合乎标准___ 5 不会做___ 7 拒绝___ 9 19.(访问员:把卡片交给受访者) 这是一张图，请你在同一张纸上照样把它画出来(对:两个五边形的图案，交义处形成个小四边形) 对1 不对5 说不会做7 拒绝9