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家庭经济困难学生认定申请表 （_____-_____学年） 学 院 （ 所 ）： ______________________________ 专 业 ： ____________________________ 学 号 ： _________________学生类别：□全日制预科生 □全日制本科生 □全日制学术学位硕士 □全 日制专业学位硕士 □全日制博士研究生 （不含定向委培） 姓 名 性别 民族 □已婚 □未婚 学 生 身份证号 政治面貌 入学前户口 □城镇 □农村 基 本 家庭住址 情 况 居/村委会联 联系人： 电话： 本人联系电话 系人及电话 家庭经济困难情况调查 □健全 □孤儿 □单亲 □离异 家庭类型 注：1. 未婚学生填写本人及父母所在的家庭类型，已婚学生填写本人及配偶所在的家庭类型；2.孤儿 请提供监护人或抚养人的情况及收入和民政补贴情况；3.单亲指父母一方去世；4.离异家庭请提供抚养 情况。 □1. 五保户供养 □2. 城市居民最低生活保障或农村最低生活保障 □3. 建档立卡贫困户 □4. 农村特困人员 □5. 烈士子女 □6. 军烈属或政府优抚子女 □7. 残疾人子女 8. 若本人残疾，请勾选残疾类别：□视力残疾 □听力残疾 □智力残疾 □其他残疾 如符合 1-8 情况，申请时请提供相关证件复印件或当地政府证明。 □9. 父母双方中至少有一方丧失劳动能力； □10.本人家庭需要负担危重病人医疗费 （申请时请提供上一学年度医疗费清单复印件），上一学年度医 疗费用支出中自费部分金额为_________________元。 □11.家庭遭受自然灾害致使家庭财产损失较重的 （申请时请提供当地政府证明），请简要描述自然灾害 家庭基本情况 情况：_______________________________________________________________ □ 12. 家 庭 遭 受 突 发 意 外 事 件 致 使 家 庭 财 产 损 失 较 重 的 , 请 简 要 描 述 意 外 事 件 ： _____________________________________________________________________________； □13. 家庭亏欠债务的。请注明欠债原因及金额: _________________________________________________________________________； □14. 由于其他原因造成家庭经济困难的学生。请注明 ___________________________________________________________________________。 如符合 9-14 情况，申请时请提供相关情况说明。 注：未按以上要求提供相关证明材料的，不能参加认定。 家庭人口 姓 名 年龄 与学生 工作(学习)单位 单位电话 职业 年收入 (元)