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胶粘剂检验委托单（三） 工程代码：委托编号: 委托单位 委托单位地址 工程名称 工程地址 工程类别 口建设口水务 检验性质 口常规见证检验□普通检验□委托抽检□监督见证检验□内部委托 见证单位 监督登记号 见证人及见证 卡号、 监督员及 付款方式 □现结□月结号口合同号— 报告份数 份（默认5份） 委托日期 年月 日样品处理 口退样（默认不退样） 领取方式 口邮寄（默认自取） 材料种类/评定依据 检测工程 检测方法 □《硬聚氯乙烯（PVC-U）塑料管道系统 用溶剂型胶粘剂》（QB/T 2568-2002） 【□普通型口中型口重型】 口常规【溶解性、粘度、粘结强度、 水压爆破强度】 口其它： □ GB/T 2794-2013 □ QB/T 2568-2002 口其它： □《下挂石材幕增用环氧胶粘剂》 （JC 887-2001） 【口普通型P 口快固型K】 【制样比例：A： B= ：] 口常规【外观、拉剪强度（不锈钢- 不锈钢）、压剪强度（石材-石材、 石材-不锈钢）】 口其它： □ JC 887-2001 □ GB/T 7124-2008 □ JC/T 547-2017 口其它： □《非结构承我用石材胶粘剂》 （JC/T 989-2016） 【口1型口1【型】 【制样比例：A： B=：] 口常规【外观、适用期、冲击韧性、 标准条件压剪粘结强度（石材-石 材）】 口其它： □ JC/T 989-2016 □ GB/T 2567-2021 口其它： □《陶瓷砖填缝剂》（JC/T 1004-2017） 【□水泥基CG1□水泥基CG2 □F DW OS DA 口反响型RGI □反响型RGH】 【制样比例：粉料：液料=：1 口常规【抗压强度（标准试验条件 下）、抗折强度（标准试验条件下）、 吸水量】 口其它： □ JC/T 1001-2017 口其它： 口常规（CG2F）124h抗压强度、 吸水量】 口其它： □JC/T 1004-2017 口其它： 口其它： 口其它： 口其它： 样品编号 样品名称 工程部位 生产厂家 出厂 编号 出厂 日期 代表 批量 备注 样品状态 描述 口正常 口异常： 受理人 委托人 签名（章） 合同评审人 声明：1、委托方确认检测工程、检评依据,，保证所提供样品和资料的真实性。 2、见证人确认见证样品的代表性，对取样、送检的真实性负责。 3、本公司保证检测的公正性，对检测数据负责，为委托方提供的样品及其有关资料保密。 4、如要求退样，请凭委托单在报告出具之口起15天内领回，逾期或无要求时由本公司自行处理。 5、本公司地址：33号101,联系 ：。