研究生休学、保留学籍审批表（模板）.pdfVIP

研究生休学、保留学籍审批表 姓名 学号 性别 出生日期 籍贯 民族 导 师 联培 学院 专 业 单 ○硕士 攻读学 学制 学习方式 ○全日制○非全日制 ○博士 入学年月 原定毕业年月 休学、保留学籍年限 预计毕业年月 上次申请 从 年 月 日 至 年 月 日 休学、保留学籍 起止日期 具体时间 本次申请 从 年 月 日 至 年 月 日 起止日期 （休学、保留学籍期满应提前一个月申请复学） 现联系电话 申请人休学、保留学 电话 E-mail 籍期间的联系方式 邮编 通讯地址 （可加附页说明） 申请休学、 保留学籍 原因 申请人签名： 年 月 日 （对因病申请休学者，校门诊部从申请人的身体健康状况是否已不适宜继续研究生学 业的角度签署意见） 校门诊部 意见 签字： 年 月 日 导师 意见 签字： 年 月 日 辅导员 意见 签字： 年 月 日 （定向、委培研究生须征求工作单位意见） 工作单 意见 签字（盖章）： 年 月 日 （联合培养研究生须征求联培单位意见） 联合培养 单位意见 签字（盖章）： 年 月 日 学院 意见 签字（分管研究生教育院长）： 年 月 日 学院盖章: 研究生院 意见 签字（单位盖章）： 年 月 日 备注：休学、保留学籍者请提供以下材料 1.因伤、病申请休学的学生，须提交学校指定医院的诊断证明及校门诊部的复核证明；因创办企业申请休学的学 生须出具相关证明及创业计划；因其他原因申请休学的学生应提交相关证明。 2.申请休学者还须和学校签署《研究生休学协议书》。 3.因跨校联合培养出国留学申请保留学籍者，需提交就读学校录取通知书复印件；因参军入伍申请保留学籍着需 提交入伍通知书复印件, 因其他原因申请保留学籍的学生应提交相关证明。 4.本表一式两份，一份存本人档案，一份留研究生院备案。