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涉进口医疗器械原材料及相关生产物品排查表
（医疗器械生产企业适用）
企业名称
生产许可证号/ 备案凭证编号
企业地址
联系人及 ：
排
查
情
.医疗器械产品目前是否在产：口是 口否；
.是否接受境外医疗器械委托加工（境外委托方提供原材料）：
口是 口否
.自2022年1月15日以来是否采购、使用涉进口医疗器械原材料 和相关生产物品：口是 口否
.如2022年1月15日以来采购、使用涉进口医疗器械原材料和相 关生产物品的，填写好以下内容：
况
医疗器械原材 料及相关生产 物品名称
产地
供应商
供应商地 址
采购时间及数 量
是否有 库存
（可另附页）
企业意见
郑重承诺，以上排查情况内容经本公示核实，确定属实、有效， 如提供虚假信息，愿承当相应法律责任。
企业法人或授权人签名：
（盖公章）
日期： 年 月 日
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