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测试人员健康管理信息采集表 考生姓名 准考证号 联系方式 身份证号 情形 健康排查（流行病学史筛查） 考前21天内 是否有国内 中、高风险 等疫情重点 地区旅居史 考前28天 内是否有 境外旅居 史 居住社区 21天内是 否发生疫 情 属于下面哪种情形 是否解除医学 隔离观察 是否核酸检 测为阳性 口是 口否 口是 口否 口是 口否 口确诊病例 口无病症感染者 口密切接触者 口以上都不是 口是 口否 口不属于 口是 口否 健康监测（自考前14天起） 天数 监测日期 健康码 ①红码 ②黄码 ③绿码 早体温 晚体温 是否有以下病症 ①发热②乏力、味觉和 嗅觉减退③咳嗽或打喷 嚏④咽痛⑤腹泻⑥呕吐 ⑦黄疸⑧皮疹⑨结膜充 血⑩都没有 如出现以上 所列病症，是 否排除疑似 传染病 ①是 ②否 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 考试 当天 生诺 考承 本人参加2022年上半年临沂市普通话水平测试，现郑重承诺： 本人如实逐项填报健康申明，如因隐瞒或虚假填报引起不良后果，本人愿承当相应的 法律责任。 考生签名： 日 期： 年 月 日 疫情防控以考试所在地最新要求为准。考生进入考点入场检查时须上交本表。