高血压急诊的处理课件.ppt

高血压急症的处理策略 任欣伟 定 义 高血压急症：血压严重升高大于等于１8０/１１０ mmHg,伴进行性靶器官损害的临床综合症 高血压亚急症：血压严重升高不伴进行性靶器官损害（应立即联合应用降压药物治疗） 要点：血压高低不反映危重程度 血压升高速度+靶器官损害 病因/病理 １.SNS激活 儿茶酚胺释放，外周阻力　 血压 机械应激，血管内皮损伤 凝血级反应，小动脉纤维素样坏死 ２.RAAS激活：小动脉收缩，肾上腺皮质分泌醛固酮 ３.长期高血压、高脂血症、糖尿病史的基础 靶器官对血压突增调节能力低下 分类及诊断 高血压合并急性冠脉综合征：12% 急性肺水肿：37% 脑血管病：高血压脑病16%，出血20%，卒中25% 主动脉夹层：2% 高血压合并急性肾功损伤 22% 嗜铬细胞瘤（交感神经）危象 子痫：4.5% 其他 高血压合并ACS 不稳定心绞痛、STEMI、NSTEMI、猝死 症状：缺血性胸痛，心电图、心肌酶学动态改变、发病2小时进行相应的检查。 血压、心率、超声，必要时血流动力学检查（动脉血压，右心漂浮导管）持续监测48-72小时 急性肺水肿 老年，长期血压控制不佳 呼吸困难、大汗，不能平卧，烦躁，咳粉红色泡沫痰 听诊：双肺下部或大部，闻及中小水泡音 心率加快，有室心尖部闻及舒张期奔马律 基础心脏病相应的体征 意识形态 脑膜刺激征 颅神经功能 局部病理症 运动肌力 感觉功能 视野改变 步态 嗜睡 头疼 意识不清 视物模糊 局部运动 感觉障碍 神经系统急症诊断流程 神经系统损伤相应症状 神经系统定位定性检查 颅脑 CT MRA 高血压脑病 缺血脑卒中 脑实质出血 蛛网膜下腔出血 高血压脑病 急性发作的剧烈头疼、恶心、呕吐 精神状态：意识模糊、嗜睡、抽搐、视力异常、昏迷 进展性视网膜水肿、渗出，出血 暂时性偏瘫、失语：鉴别脑炎，脑肿瘤，中毒，代谢性昏迷（颅脑CT、急诊化验） 主动脉夹层 70-80%由高血压导致，90%患者发病数伴血压升高 突发胸背部或腹部撕裂样痛，时间长，重、烦躁，鉴别急性心梗 相应器官缺血或坏死症状及体征 胸片：心影或纵隔增宽，超声：升主动脉增宽或夹层样改变，CT可确诊。 急性肾功能损害 与血压互为因果 肾功能损害 病理：肾动脉纤维性坏死 蛋白尿、血尿、管型尿 生化：BUN、Cr升高 治疗一般原则 高血压急症患者应在数分钟至1小时内积极降血压 高血压急症积极降压同时，及时准确评估病情风险，查找诱因，确定靶器官损害部位及程度 高血压急症最终目标减少脏器功能损害，治疗过程中密切关注血压和靶器官功能状况，并把握降压的节奏和目标。 急性期后续管理去除可纠正的原因或诱因，并定期评估靶器官，避免靶器官进行性损害。 治疗具体原则 镇静：安定，监护，做好病情解释，缓和患者情绪，适当使用镇静剂，止疼药等对症处理。 体位：一般患者抬高床头30-40 cm ；伴脑出血者取侧卧位，头偏向一侧，以免误吸；伴急性心衰、肺水肿取半卧位。 监测：高血压急诊应持续监测血压、尿量和生命体症变化，严密观察靶器官变化，如神经系统体征，胸痛是否加重，定期采血监测内环境，及时调整用药。 降压：有抢救技术及能开展静脉给药时，现场给药；暂无开放条件可舌下含服降压药物 静脉给药：硝普钠，a 、β受体阻滞剂，CCB 1）幅度合理：降压过快（低于血管床调节）可致局部缺血坏死。 2）配伍合理：发挥药物协同作用，抵消不良反应，效/险比，效/价比 3)标准：1 h 内降平均动脉压25% 2—6h内降至160 /100 mmHg 24---48h降至正常水平 （急性脑血管、主动脉夹层个体化） 口服用药：静脉药物降至正常水平后，即可加用口服药物，再逐渐减药。 高血压急症伴心脏损害 ACS、AHF 目的：降心脏负荷，增加冠脉血供 药物：硝酸甘油，硝普钠，尼卡地平+利尿剂，吗啡（协同加强） 目标：数分钟降30 mmHg，或收缩压降低10-15% 原发病：溶栓（大于180/110 mmHg 禁忌）、抗凝，血运重建 高血压急症脑血管损害 脑血管床自动调节阀：平均动脉压 60-140mmHg 出血（实质/蛛网膜下）：此时颅内高压，机体反应性血压升高 BP↓，灌注不足，梗死 ，血压↑：再出血、水肿。 目标：≥200/130 mmHg 2