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- 2022-07-17 发布于四川
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渔业船员适任证书签发（审证）申请表
填表日期：年 月 日编号：
姓 名
性别
出生日期
贴相片处
汉语拼音
出生地
文化程度
服务单位
身份证号
现适任证书
航区
等级
职务
类别
编号
申请适任证书
航区
等级
职务
类别
最近五年海 上资历
船 名
等级
职务
任解职日期
有无发生过重大责任事故 或受过何种奖励或处分
申请人所在单位意见：
单位负责人签字或盖公章 年 月日
考试科目
考试成绩
考试发证机关意见：
签发人签名：
考试发证机关盖章：年 月 日
发证情况
类另
职 务
等级
证书编号
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