社区糖尿病患者防控技术与管理.pptVIP

分类干预 病情平稳（血压、血糖达标） 病情变化 第一次调整治疗方案，2周内必须随访1次； 仍未达标或发现并发症建议转诊，2周内主动随访。 记录于随访记录表 应详细记录于 全科诊疗记录 * 一般人的体检项目是体检表上非*号必填必做。 体检 目的——早期发现并发症，早期治疗。 原则——至少每年全面体检一次，根据检查结果增加复查次数，必要时转诊。 内容——观测病情是否进展的重要指标 1、体格检查：足背动脉 2、辅助检查 血常规 尿常规 血脂 肾功能 肝功能 心电图 眼底… … *糖尿病人查空腹、餐后、糖化血红蛋白 2、总体服务要求 通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等多种途径筛查和发现慢病患者； 健康管理团队共同负责社区慢病管理。应与门诊服务相结合，对依从性不好的患者，应主动与患者联系，以保证管理的连续性； 随访形式包括门诊就诊、电话追踪和家庭访视等； 坚持个体化干预原则，并积极应用中医药方法对慢病患者进行综合管理； 加强宣传，告知服务内容，使更多患者和居民愿意接受服务； 每次提供服务后及时将相关信息记入患者健康档案。 3、管理要点 考核指标 表单填写 管理考核指标 高血压患者应管理人数=常住人口数×81.28%×18.8% 糖尿病患者应管理人数=常住人口数