病例书写规范.pptVIP

* （十一）术前小结是指在患者手术前， 由经治医师对患者病情所作的总结 第三章 住院病历书写内容及要求第二十二条　病程记录的要求及内容 简要病情 术前诊断 手术指征 拟施手术名称和方式 拟施麻醉方式 注意事项 并记录手术者术前 查看患者相关情况等 * -是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论 （十二）术前讨论记录 第三章 住院病历书写内容及要求第二十二条　病程记录的要求及内容 * 第三章 住院病历书写内容及要求第二十二条　病程记录的要求及内容 （十三）麻醉术前访视记录 是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。 麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录 * 第三章 住院病历书写内容及要求第二十二条　病程记录的要求及内容 （十四）麻醉记录 是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。 麻醉记录应当另页书写 内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等 * 第三章 住院病历书写内容及要求第二十二条　病程记录的要求及内容 （十五）手