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xx学院
硕士研究生指导教师（校外）申请表
申 请 人
姓名：
所在单位：
申报学科
一级学科：
二级学科：
xx学院研究生处制表
填表时间 20 年 月 日
姓
名
性 别
专业技术职称
行政
职务
出生日期
定 职 时 间
最高学位和最后学历（包括毕业时间、学校、院（系）、专业
国内：
国外：
工作单位
联系电话
H：
O：
M:
E-mail 地址
一级学科名称
二级学科名称
主要研究方向
学 术 科 研 情 况
近 五 年
在国内外刊物上以第一作者发表论文共 篇
其中SCI、EI、ISTP收录共 篇，国内外核心学术刊物上发表论文共 篇
出版专著(译著等)共 部 出版教材共 本
获国家级科研成果奖 项，部（省）级 项，发明专利 项。
近三年
承担的科研项目共 项，其中：国家级 项，省部级 项，其他 项。
近三年年均科研经费 万元。（项目参加人员中排名为前3名）
近五年最有代表性的论文、专著和获奖项目等
序
号
论文（第一作者）、专著、教材、
获奖项目、专利名称
时
间
刊物名称；出版单位；是否被三大检索收录；奖励颁发部门及奖励等级；专利颁发部门
本人署名次序
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
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近三年来本人参加的有代表性的科研项目
序号
项目名称及编号
项目来源， 属何种项目
起止时间
科研经费（万元）
承担
工作
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
学位授权学科小组审核意见：
1．填报材料是否属实：
2．学科专家委员会评议结果：
投票情况：
应到人数
实到人数
同意票数
不同意票数
弃权票数
审核结论（通过或否决）：
组长： (签章) 日期
校学位评定委员会硕士研究生指导教师聘任小组审核意见（包括表决结果）：
投票情况：
应到人数
实到人数
同意票数
不同意票数
弃权票数
审核结论（通过或否决）：
组长： (签章) 日期
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