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住院医师规范化培训老年医学模拟诊疗题 病例 1 病情简介：患者：姓名：田×，性別: 女，年齡: 86 岁，职业：离休干部，婚姻：丧偶。 主诉：进行性加重的记忆力减退伴反应迟钝 5 年，寡言少语 1 月。 现病史：患者5 年前开始出现记忆力减退，初为近事遗忘，进行性加重，并伴有反应迟钝，近1 月出现寡语少言，不愿活动，但无肢体活动障碍，行走时步态缓慢，偶有胡言乱语，生活不能自理，不肯吃饭， 进食量明显减少，进食时有呛咳，体重在最近3 月内减轻 3 千克，睡眠有昼夜颠倒。目前口服阿司匹林、氨氯地平、多奈哌齐、茴拉西坦、辅酶 Q10、金水宝、银杏叶片等药物。 既往史：有高血压病史，最高 180/100mmHg；4 年前发现左上肺癌， 手术切除左上肺；否认有肝炎、肺结核等传染病史；否认冠心病、糖尿病、甲状腺疾病等全身慢性疾病史。 个人史、家族史：父亲有高血压史，子女身体健康。 体格检查：T36.8℃、P72 次/分、R16 次/分、BP120/70mmHg 体重 47 千克，神志清楚，能简短应答，回答多不切题，消瘦体型， 两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及杂音，腹软，无压痛，四肢肌力 4 级，肌张力正常，双侧病理征阴性，步态缓慢。 实验室及器械检查：1. 血常规：白细胞 9.3*109/L、N0.72、HB105g/L、PLT274*109/L，2. 生化：白蛋白 28g/L、前白蛋白 0.07g/L、肌酐128umol/L、总胆固醇 3.6 mmol/L、低密度胆固醇 1.8mmol/L、甘油三酯 1.1mmol/L、血糖：5.8 mmol/L，糖化血红蛋白 6.0%，3. 肿瘤指标： CEA64ng/mL；4. 甲状腺功能、叶酸、维生素B12 水平正常；5. CT： 头颅：脑萎缩；胸部：左上肺切除术后改变，多发纵隔淋巴结肿大。 问题： 老年综合评估适合于哪些患者？该患者应做哪些方面的评估？ 该患者可能存在的老年综合征？ 简述老年期痴呆的治疗目标。参考答案： 老年综合评估的目标人群：有多种慢性疾病，多种老年问题或老年综合征，伴有不同程度的功能损害，能通过 CGA 和干预而获益的衰弱老年患者；而健康老人或严重疾病的患者（如疾病晚期、严重痴呆、完全功能丧失）不适合做。 按照现代医学模式：从生理（生物）方面（包括躯体、老年问题、用药）和心理（包括认知功能、心理状态）和社会（包括居住环 境、患者经济条件、社会家庭支持情况、照料者的负担）等多层 面对老年患者进行评估。 存在的老年综合征：老年认知障碍、老年性抑郁、营养障碍、失能、多重用药、跌倒高风险等。 治疗目标：（早期）改善认知功能，抑制和逆转痴呆；（中期）延缓或阻止痴呆的进展，提高患者的日常生活能力和改善生活质量； （晚期）减少并发症,延长生存期，并减少看护者的照料负担。 病例 2 病情简介：患者林**，男，72 岁。因诊断为“冠心病”入院。患者 10 年前诊断为冠心病，平时口服药物治疗，无明显心绞痛发作，6min 可步行 450 米，跑步 30 米则感胸闷、气急。近期患者胃纳可，无体重减轻。患者有高血压，目前口服降压药物，血压平稳；有房颤，服用华法林治疗。否认糖尿病、脑卒中、COPD 病史，否认消化性溃疡 病史，无手术外伤史。查体：T 36.4℃、P 75 次/分、R 16 次/分、 Bp125/70mmHg，神志清楚，听诊双肺呼吸音清，心率 75 次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未扪及， 双下肢无水肿。入院后查血常规：白细胞 5*109/L、N0.66、HB125g/L、PLT234*109/L，大便隐血试验阴性，肝肾功能、血糖、血脂、电解质正常，肿瘤指标正常，INR2.4，心电图：窦性心律、T 波改变，腹部CT 未见异常，心超：心脏各心腔在正常范围，EF53%。 问题： 患者担心肠癌，是否需要结肠镜检查？ 患者肠镜检查发现升结肠肿物，病理报告提示腺癌，普外科会诊建议手术，患者担心手术风险，应当如何评估？ 围手术期的抗凝是否需要调整？ 参考答案： 应该做。因为对于结肠直肠癌(CRC)筛查：结肠镜或每年免疫组化大便潜血试验(FOB)检查是结肠直肠癌的优先筛选方法。肠镜检查正常者没必要再进行FOB 检查,除非患者有症状。对于 50-75 岁成人应常规筛查；76-85 岁根据个体情况决定；86 岁以上则不推荐。 评估： 首先判断患者冠心病目前尚属稳定，无需优先处理心脏问题； 而后，患者进行的是腹腔手术，属于中等风险手术，需要看活动耐量，患者短距离跑步有症状，活动耐量受限（4 梅脱）； 因此，需要进一步评估 5 条临床风险因素：曾有或目前有代偿性心力衰竭、有缺血性心脏病病史、有脑血管病病史、有糖尿病、有肾功能不全，该患者有 1~2 个风险因素，可以手术。