难治性肾病综合征中西医结合治疗进展和体会.ppt

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骁悉(MMF): 在体内代谢物为霉酚酸,后者为次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶抑制剂,抑制鸟嘌呤核苷酸代谢的经典合成途径。故抑制T、B细胞增殖及抗体形成达到治疗目的。 作为二线药用于RNS伴有肝功能异常、糖尿病、股骨头无菌性坏死不能耐用激素者和激素+CTX无效的患者。 副作用较小,可出现带状疱疹,已有导致严重贫血和伴肾功能损伤者出现严重感染的报道。 用法:1.5-2.0g/d,分2次口服。 注意:①3-6个月判断有无效果,维持1.5-1年。 ② 谷值1-3ng/ml。 三.RNS中西医结合治疗 定 义 1 RNS常见原因分析 2 中西医结合治疗 3 难治性肾病综合征(RNS)临床治疗棘手,若蛋白尿长期得不到有效控制或病情反复发作,易引起肾小球硬化及肾间质纤维化,导致慢性肾衰竭(CRF),是慢性肾脏病(CKD)的严重类型。 因此探讨其更合理、有效的治疗方法,尽可能达到完全缓解对于延缓肾功能的恶化具有重要的意义。 RNS的定义目前国内无统一意见。 激素抵抗 部分效应 激素依赖 反复发作 激素不能耐受 一、 RNS的定义 二、RNS常见原因分析 RNS导致难治的原因复杂,不同患者有不同的原因,对于同一患者,在不同时间可能有不同原因。既可因患者本身疾病性质所决定,也可因治疗不规范所导致。 二、RNS常见原因分析 1.激素使用不规范 激素剂量不足:激素可干扰蛋白质、脂肪、糖的代谢,导致向心性肥胖(青年女性不愿意接受),以及暗疮、多毛、消化道出血、免疫抑制易发感染等副反应。有的患者起始量不足,没有按标准剂量。强的松药物含量不足。 激素减量过快:临床NS经激素治疗有效后,大剂量不到8-12周,FSGS不到3-4个月,尿蛋白提前转阴后不到2周就开始减量。减量每2-3周减10%,也就是2-3周减1片强的松,有的每周减1片,直至停药。激素减量过快是NS复发原因之一,有的反复发作,成为RNS。 激素维持时间不够:对激素治疗有效的NS患者,当激素减量至小剂量和维持剂量后,应用维持剂量6-8个月,强的松总疗程1.5-2年。激素维持时间不足,是导致NS对激素敏感的患者变成RNS的原因。 二、RNS常见原因分析 2.激素使用方法不当 重度浮肿者使用口服强的松:NS重度浮肿,胃肠道也高度水肿,此时口服强的松后,胃肠道吸收利用度显著下降,达不到有效的血药浓度,影响激素的疗效。 肝功能不好的患者使用口服强的松:强的松本身无治疗作用,需在肝内加氢转化为强的松龙后,方有生物学效应。因此肝功能不好者口服强的松效果不好。 药物的相互作用:若患者合并有慢性疾病,正在使用能诱导细胞色素P450酶活性药物如利福平、苯妥英钠、亚胺培南、喹诺酮类可使激素代谢加快,血药浓度降低,药效下降。 二、RNS常见原因分析 3.合并感染 各种感染都可导致NS患者对激素不敏感,或对激素敏感的NS患者,治疗过程中出现感染而变得不敏感。糖皮质激素(GC)是通过与胞浆内中的糖皮质激素受体(GR)结合形成GC-GR复合体进入细胞核中,与糖皮质激素反应元件(GRE)结合而发挥其生物学效应。而感染产生一系列的炎症因子,包括白介素1β(IL-1β),肿瘤坏死因子α(TNF-α)等,可活化核转录因子激活蛋白和核因子Kβ,NF-Kβ能抑制GC-GR复合体与 GRE 结合,从而使激素的生物学效应降低,RNS常见的感染如呼吸道、消化道、泌尿道感染,以及隐匿感染如牙髓炎、额窦炎、骨髓炎等。 二、RNS常见原因分析 4.合并血栓 深静脉血栓是NS常见并发症,尤其是膜性肾病(MN),当血浆白蛋白≤20g/L时,易形成肾静脉血栓,影响肾脏的血液循环,即使激素和其他免疫抑制剂的血浆浓度不低,但到达肾组织的药物有限,而导致RNS。另外,有些肾小球内微小血栓的形成,也是导致RNS的原因之一。 二、RNS常见原因分析 5.合并急性肾功能衰竭 ①NS血浆容量下降,再加上急性胃肠炎等脱水原因,导致血容量急骤下降,可出现肾前行急性肾衰竭(ARF)。②高度浮肿、肾间质水肿、肾小球率过滤降低。③大量蛋白尿,导致肾小管堵塞,甚至NS原发病加重。④合并新月体肾炎时都可发展至ARF。 二、RNS常见原因分析 6.基因突变 近年报道:HPHS1基因突变导致肾小球足细胞的Nephrin蛋白异常,HPHS2基因突变导致肾小球足细胞的Podocin蛋白异常,CD2AP基因突变导致CD2相关蛋白异常,ACTIN4基因突变导致肾小球足细胞骨架蛋白α-辅助蛋白4蛋白异常,均可导致RNS。 二、RNS常见原因分析 7.严重的病理类型 大量的临床经验的循证医学证明:严重系膜增生性肾小球肾炎(MsPGN)、FSGS、MN、膜增生性肾炎(MPGN),往往对激素反应差,易成为RNS,虽然微小病变(MCD)对激素

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