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附件5
广东省医学会麻醉学分会
培训基地与实践基地申请表
申请基地类别：□ 可视化基地 □ 加速康复基地
申请基地类型：□ 培训基地 □ 实践基地
申报单位：
单位级别：
申报科室：
所属地级市：
基地负责人：
基地秘书：
秘书电话：
申请日期： 年 月 日
广东省医学会麻醉学分会
基地负责人姓名
性别
民族
出生日期
近照
职称
专业
最高学历
毕业学校
工作单位
职务
通讯地址
科室
从事麻醉专业工作时间
联系电话
邮箱
学术团体任职
是否研究生导师
□硕导 □博导
科室审核意见
科室主任签字：
日期：
承诺
本人承诺以上申请内容真实可靠，如有弄虚作假，本人愿意接受医学会按相关规定处理。
如果加入到广东省医学会麻醉学分会基地建设体系，本人一定遵守学会相关规定，完成考核的各项工作。
申请单位（单位签章）：
申请人：
日期：
申报单位建设条件介绍
基础配备描述：（参考基地建设标准进行描述，其中，必备设施需要详细描述）
基地人员架构描述：（参考基地建设标准进行描述，其中，必备人员需要详细描述）
相关可视化技术/加速康复技术描述：（参考基地建设标准进行描述，其中，必备技术需要详细描述）
相关监测及术后随访技术及方案描述：（参考基地建设标准进行描述）
申报单位近五年相关业绩描述
医疗业绩（填写说明：根据拟申报的基地类别进行描述，比如可视化技术的应用情况；术后加速康复应用情况；不超过1000字）
科研业绩（填写说明：根据拟申报的基地类别进行描述，比如可视化技术的研究项目开展、论文发表或专利等知识产权情况；术后加速康复的研究项目开展、论文发表或专利等知识产权情况；不超过1000字）
教学情况（包括研究生教育、住培教育、技能培训情况等；不超过1000字）
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