附件1：西安理工大学2021年暑假留校学生申请表.docVIP

附件1: 西安理工大学2021年暑假留校学生申请表 姓名 陈美菊 性别 女 年龄 25 籍贯 河南省新乡市 当前家庭住址 河南省新乡市平原新区绿地小区3号楼2501 家庭联系方式学院 印刷包装与数字媒体学院 班级 研1924 职务 学习委员 入住宿舍 8-534 本人联系方式申请留校原因 实验未完成，需要7月24号至7月31号在校完成实验。家长知晓，方长青老师、陈静老师同意。 留 校 承 诺 本人承若：我已征得家长同意，暑假留校。在校期间自觉服从学校的管理，严格遵守学校疫情防控、学生管理等相关规定，严格执行晨午晚检制度，出入校园主动履行请假手续，不从事违反法律法规和校纪校规的活动，如有违反，自愿接受学校处理，自行承担相关责任。 申请人签字： 年 月 日 导 师 意 见 导师签字： 年 月 日 辅导员 意见 辅导员签字： 年 月 日 学 院 意 见 分管院领导签字： 年 月 日 备注