小儿先天性心脏病的麻醉处理.ppt

关于小儿先天性心脏病的麻醉处理 第1页，共17页，2022年，5月20日，22点43分，星期三 先心病的分类及病理生理 根据临床症状和病理改变将先心病患者分为充血性心衰组及明显紫绀组 。 充血性心衰先心病的病理机制有两种： 血液左向右分流，右室和肺血流增加引起心室容量超负荷； 继发于梗阻性缺损压力超负荷引起的心室衰竭。 第2页，共17页，2022年，5月20日，22点43分，星期三 常见先天性心脏病缺损充血性心衰的机制 缺损 缺损分类 肺血流 机制 房间隔缺损 单一分流 增加 左向右分流 室间隔缺损 单一分流 增加 左向右分流 动脉导管未闭 单一分流 增加 左向右分流 房室通道 单一分流 增加 左向右分流 主动脉瓣狭窄 梗阻性缺损 一般不增加 梗阻 主动脉缩窄 梗阻性缺损 增加或变化不大 梗阻 哎伯斯坦畸形 复杂分流 肺血减少 三尖瓣关闭不全或狭窄 第3页，共17页，2022年，5月20日，22点43分，星期三 病理生理改变和血流动力学特点 左向右分流：单一分流，无论心内（ASD、VSD）或心外（PDA）缺损，均引起肺血流过多，如分流持续发展而得不到治疗，肺血管反应性收缩（肺动脉高压），此阶段为可逆性，随后，伴有血栓形成和硬化的肺血管平滑肌肥厚增生（肺动脉高压），此阶段则为不可逆。两者鉴别诊断对评估患者治疗效果非常重要。因为可逆的肺动脉高压患者，手术远期效果好，而不可逆的肺血管梗阻性改变患者，手术疗效差。故目前主张先心病越早治疗越好。病程继续演变，当肺动脉压力超过体循环压力时，可出现右向左的分流，继而出现紫绀；肺动脉高压可导致右室压力负荷增加，引起心室扩张、功能降低及三尖瓣关闭不全。 第4页，共17页，2022年，5月20日，22点43分，星期三 充血性心衰患者的管理原则：维持心室射血、降低后负荷、控制肺动脉阻力。体外循环前避免体肺循环阻力差加大，肺血增多；体外循环后应控制肺动脉压。 第5页，共17页，2022年，5月20日，22点43分，星期三 先心病患者的麻醉管理 （一）、术前准备 除和心脏手术相同的准备外，先心病（尤其是小患儿、低体重儿）还要特别注意： 1、患儿的精神准备：减少焦虑、哭闹、注射穿刺对患儿的刺激； 2、中枢和自主神经系统发育不成熟：如体温调节中枢不成熟，体温随外部温度变化而波动较大；心交感神经系统不成熟而副交感神经系统成熟，故小儿应尽量使心率快一点。 3、小儿和成人呼吸道的解剖差异（参见小儿麻醉） 4、严格管理液体量和质，内环境的稳定； 5、药代、药效学随年龄变化； 6、临床病史重点询问喂养史；用药史要注意洋地黄、利尿药用至术前晚，用于控制法四漏斗部痉挛或心动过速的心得安应持续至手术当日。治疗充血性心衰的血管活性药、钙通道阻滞剂、维持动脉导管开放的前列腺素E1持续服用至手术当日。 7、物诊要注意患儿呼吸频率、方式、伴随症状（鼻翼煽动、三凹症、鼾声等）的观察；注意有无合并其它系统畸形，有无杵状指、小儿发育是否与年龄相当。 第6页，共17页，2022年，5月20日，22点43分，星期三 常见小儿循环、呼吸正常值 年龄（岁） 脉搏 （次/分） 血压（mmHg） 呼吸频率（次/分） 潮气量（ml） 新生儿 120 70/40 50 21 1岁 120 80/60 24 78 3岁 100 85/60 24 112 5岁 100 90/60 23 270 第7页，共17页，2022年，5月20日，22点43分，星期三 术前禁食禁水 原则：禁食、禁水的时间以小儿年龄为基础，但应根据患儿个体不同（平时喂养规律、先心病类型）调整。如对紫绀患儿尤其是血球压积大于60%的患儿，要注意如术前脱水重，会增加脑、肾栓塞的危险；而充血性心衰患儿相对可耐受较长时间的禁食、禁水。 目前提倡： 6月以内小婴儿，麻醉前6小时禁食物和奶，麻醉前2小时禁水； 6-36月小儿，麻醉前6小时禁食物和奶，麻醉前3小时禁水； 36月以上小儿，麻醉前8小时禁食物和奶，麻醉前3小时禁水； 第8页，共17页，2022年，5月20日，22点43分，星期三 术前特殊准备 备血：小儿输血指征较成人宽（主要因为未成熟心脏对生理性贫血耐受差、出生后数月骨髓制造红细胞的能力低、体外循环对低体重小儿均要血液预充）。 气管内导管：最好选用内径较大的导管，粗细要适中，小儿气道解剖最狭窄部位为声门下间隙，应予注意。对全身水肿的患儿，可能存在呼吸道水肿，要准备偏小的导管。目前一般选用带套囊的气管导管。 插管途径：以前一般选用经鼻插管，主因其耐受好、带管时间长、易于护理，但插管技术要求相对较高，应防止鼻咽出血；同时可在进行鼻插管时在气管导管内放置导尿管，以预防导管被分泌物堵塞。但近几年，由于手术技术、ICU护