临床管理（医院）A-24 医嘱管理制度.pdfVIP

类别 临床管理 编号 A--24 生效日期 2005.4 题目 医嘱管理制度 修改日期 2015.8 页数 1/2 一 总则 1 医嘱是指医生在医疗活动中下达的医学指令。 2 医嘱书写资格：医嘱内容及起始、停止时间由本院执业医生和获得医务科批准的进修执 业医生及规培执业医师才具资格。 3 医嘱书写要求： 3.1 医嘱内容必须完整、准确、清楚，格式规范，并必须包含必要的临床诊断信息、 治疗指征、或检查理由。 3.2 药物医嘱的书写要求见“处方和药物医嘱管理规定”。 3.3 麻醉处方的书写要求见“特殊药品管理制度”。 4 医嘱种类：分长期医嘱、临时医嘱 （ST 医嘱）。 4.1 长期医嘱：有效期大于 24 小时。 4.2 在需要时使用（PRN）或其他使用医嘱上，是否需要或何时使用需要注明适应症。 4.3 临时医嘱：有效期在 24 小时之内、只执行一次，并且应在短时内执行，有时必须 立即执行的医嘱。 5 药剂师/护士对有疑问的医嘱必须询问清楚后才可确认/执行。 6 全院无电话医嘱。 7 手术室中用药由麻醉二唤医生开具医嘱，与麻醉一唤医生共同核查执行。 二 自动停止的医嘱 1 所有抗生素医嘱在在输入使用时间后自动停止（如预防性用药为 24 小时，经验性用药 为 72 小时，治疗性用药为 5 天）。 2 患者转科或转入/转出监护室时所有医嘱即自动停止，必须重开医嘱。 3 一旦患者进行手术或其它有创操作，所有术前医嘱自动停止，医生须重开术后医嘱；除 非术前医生注明“继续术前医嘱”。 类别 临床管理 编号 A—24 题目 医嘱管理制度 页数 2/2 4 长期医嘱 14 天自动停止，如需继续使用需医生再次评估病情后重新开医嘱。 三 口头医嘱 1 口头医嘱仅限于急救时，注册护士将医嘱复述一遍，先执行后补记。 2 医生必须在开出口头医嘱后 6 小时内输入电脑。 四 标准医嘱 1 标准医嘱是指由相关科室主诊医生制定并经医院批准实施的规范化医嘱，此类医嘱上注 明适合使用该医嘱的特定情况及在该种情况下的药物剂量或治疗方法，由注册护士在评 估患者后执行。 2 标准医嘱实施前须经科室讨论报医务科，医务科组织相关专家审核、备案，并报医疗执 行委员会批准；以后至少每两年一次审核和重新批准。 3 标准医嘱的原件保存在医院制度手册内，复印件保存在每个相关护理单元的制度手册 内，其中与药物有关的标准医嘱的复印件在药房的制度手册内保存一份。 4 执行标准医嘱使用备用药物，用后 24 小时内凭医生医嘱补充药物，责任护士记录在相 应记录单上并签名。 历次修改日期：2005 年 4 月、2006 年 9 月，2009 年 4 月，2012 年 4 月，2014 年 4 月 获经批准