护理文书书写规范.pptVIP

手术患者出手术室交班，并记录于危重护理记录单。术后：手术后日数、意识及精神、饮食、睡眠、体位、伤口情况、引流情况。镇痛药的使用情况、排气、排泄、专科疾病及治疗方面的主要观察项目、主要医嘱、护理指导（一般生活护理、特殊护理）。待产、分娩产妇：待产时应重点记录产妇的胎次、产程、破膜时间、宫缩情况、胎心音强弱、频音、节律等，分娩过程应记录助产方式、分娩时间、新生儿性别、身长、体重、有无先天畸形、有无窒息、阿氏评分情况；胎儿分娩后则应记录胎盘、胎膜娩出时间，是否完整，出血量多少、返回病房时间、产后6小时内有无小便、子宫收缩情况、宫底高度、恶露情况、产后医嘱执行情况、重点观察内容等。转出：患者当时的一般情况、生命体征、护理查体获得的阳性体征、主诉不适症状、患者正在进行的治疗及护理措施、将转入科室名称。转入：转入护理记录内容同首次护理记录。出院：出院时间、疾病转归、治疗、手术名称、拔管拆线时间（是否已拔管、是否已拆石膏），病人一般情况，出院后需继续进行的护理和治疗、复诊时间、地点、功能锻炼指导、专科知识指导。（八）专科病情记录有明确的概念、客观、真实的数值、参数和症状、体征描述或主诉，不作主观推断和判断，体现专科疾病和护理特点，与医疗一致，按“问题—处理—结果”三段式连续记录。检查：急查和重要检查结果需及时记录送检回报时间和结果，特殊检查注意事项、执行情况。呼吸：呼吸性质—呼吸运动—呼吸频率—伴随症状（或与活动的关系）。体温：记录度数，发热病人应描述热型，有无发冷寒战、降温方法及效果。脉搏：记录脉搏搏动的强、弱、节律、脉律，脉搏短绌者要分别记录并在体温单上标明绘制。血压：具体数值、波动幅度、脉压数值，有无高血压或血压过低及处理。意识精神：深/浅昏迷、谵妄、惊厥、嗜睡、昏睡、意识模糊、呼之有应、对答自如/能应、答非所问、愉快、兴奋、平静、精神委靡、烦躁不安。瞳孔：大小（毫米）、形状、对称性、对光反应。面容表情：淡漠、痛苦、疲惫、忧虑、急性病容、慢性病容、满月面容、二尖瓣面容、甲状腺功能亢进面容。面色及皮肤：苍白、蜡黄、潮红、紫绀、有无黄染、紫癜、灼热或湿冷。皮肤粘膜：损伤性质—部位—面积—程度—伴随症状—评分—处理—效果防褥护理：协助患者更换体位的时间，每次更换的体位方式—按摩部位—皮肤情况。血运：颜色—温度—肿胀—弹性—毛细血管返流—感觉—活动。活动体位：半卧位、平卧位、交替卧位和时间、活动方式一次数—时间、自由体位、被动体位—强迫体位（坐、蹲、仰、俯、侧等）。姿势与步态：蹒跚步态、醉酒步态、慌张步态、共济失调步态、跨阈步态、剪刀步态、随意运动、肌力、不随意运动（抽搐、舞蹈样运动、震颤）。营养饮食：食欲好/不振、饮食种类、量。一般要求进食流质者，要记录进食流质的种类。排泄：时间—次数—性质（形状、颜色）—数量—伴随症状。灌肠：目的—类型、量和性质—时间—效果。睡眠：入睡困难表现—原因—处理（用药等）—效果。咳嗽：性质、痰的颜色、量、粘稠度、气味、时间、频率。出血：部位、数量、性质、来源、伴随症状、生命体征改变（有无休克表现）、病人情绪。疼痛：时间—性质—部位—伴随症状—持续时间—处理—效果。水肿：部位、范围、程度、进展（仍水肿、水肿减轻、水肿加重）、体位、触压坚实、软陷、周径、皮纹、水泡。抽搐：全身、局部、两侧对称、偏与一侧、抽搐时间、持续性、间隔性。其他不适：时间—性质—次数和量—处理—效果。心理状态：对疾病的认识、心理反应、个性心理特征。医嘱执行：时间、问题、医嘱内容、关键步骤及风险点要求描述—效果。护理处置：要求、时间、方法、处置前后情况描述，效果及风险要点。吸氧：用氧时间、吸氧方式、氧流量、用氧效果，有条件时测量血氧饱和度。引流：名称—通畅性—性质—量—部位—伴随症状—注意事项—处理—效果。如有冲洗需要另记录：冲洗液及量—速度—方法—引流量、性质—局部情况—伴随症状—注意事项—处理—效果。给药：药物的给药时间（必要时）剂量—方法—注意事项—风险步骤预防记录—效果（作用与副作用）。输液过程的监测与记录：呼吸衰竭可出现一系列心血管症状，故在输液过程中要观察记录输液速度与心功能变化。特殊药物应记录滴数及调整依据。自理：完全不能自理、部分不能自理者，具体描述不能自理范围和程度，如：不能自理进食和洗漱、不能离床行走。健康教育：内容、名称、要点、掌握情况。患者合作：时间—原因—表现—处理—上报—效果。安全：原因